核心稳定真那么重要吗?听听一位澳洲PT的看法.

康端康复 2023-4-12 01:00 17783人围观康复资讯

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Mark 枫叶之国话康复 ID fyzghkf123

作者是澳洲著名的物理治疗师，本文是他从业十数年来对核心肌以及核心稳定性训练的一些看法和观点。

正文

当我提到“核心稳定”时，我指得是教患者对腹横肌和多裂肌进行单独训练，并最终进展至在功能性动作中锻炼这些肌肉。锻炼核心肌的目的是减轻疼痛并改善功能。

腹横肌收缩在腰背痛患者的所有活动中明显延迟。腹横肌收缩延迟意味着运动控制缺陷并导致脊柱肌肉稳定性不足（Hodges and Richardson, 1997）。

当髋关节每个方向上的活动发生时，躯干肌肉的激活都早于支配髋关节运动的下肢各主肌。腹横肌总是第一块最早激活的肌肉。虽然腹横肌和腹斜肌的反应时间在运动方向上的反应时间一致，但是腹直肌和多裂肌的反应时间随机体运动方向而变化。结果表明，中枢神经系统通过收缩腹部和多裂肌来预测肢体运动产生的反应力来稳定脊柱。腹横肌和腹斜肌的作用似乎与这些力的方向无关。

对于上述研究的结论，最常见的解释如下：

为了稳定脊柱，这些“核心肌”应该在患者活动之前被激活。
在腰背痛患者中，核心肌未被提前激活，因此我们需要教会患者如何在运动之前收缩这些肌肉。

基于上述这些研究以及自己缺乏独立性思考，多年来我都常规给腰背痛患者（有时甚至是急性腰背痛患者）一些激活腹横肌和多裂肌及改善其功能的练习。我甚至使用实时超声确保患者肌肉的“正确收缩”。

问题

从“核心稳定”的角度出发似乎已是绝大数腰背痛（即使不是全部）患者标准的“处方”，这就是问题所在。我甚至对急性腰背痛患者推荐“核心稳定”训练。尽管一些新的研究显示了相当矛盾的信息（与上述最初研究相比）。例如：

“慢性下腰痛(cLBP)患者在快速上臂运动时，腹部外侧肌肉的前馈激活没有出现延迟。与对照组相比，研究人员观察到一侧身体的早期激活。然而，这一发现的临床相关性仍然不清楚，特别是因为激活的出现和任何临床参数之间没有关系（Gubler等，2010）。

在慢性腰痛患者中，8周的练习对腹肌激活基本没有影响。其激活和腰痛之间没有相关性。而深层腹肌激活模式的巨大个体差异也证明不同腰痛亚组之间的激活存在差异效应，值得去进一步研究（Vasseljen等，2012）。

腹横肌收缩比(TrA - CR)组间均值差异较小，临床相关性不确定。此外，对个体而言，在对照组和慢性腰背痛（cLBP）受试者中的区分能力较差。我们的结论是，在进行腹肌收缩练习时（abdominal hollowing）,TrA – CR并不能很好地区分慢性下腰痛患者和健康对照组（Pulkovski et al ，2012)。

运用核心稳定练习治疗运动员腰痛的文献数量和质量都很低。现有的证据都是在小规模和异质性的研究人群中进行的，各项研究中的干预措施差异也很大，结果不一且均为短期随访。这样的结论就不会强而有力，而且显然需要额外的高质量研究（Stuber等，2014）。

本系统性研究表明，在保守治疗后，形态测量学或腹横肌激活的变化往往与临床结果的相应变化无关。另外，保守治疗后，腰椎多裂肌特征的改变与临床改善之间的关系仍不确定（Wong等，2014）。”

我的想法

我知道你能帮我找到很多证明核心稳定训练有效的研究。这没关系。若你的患者在“核心”收缩时，他们的功能活动疼痛明显减轻或者在“核心稳定”训练的效果良好，虽然我也会基于上述研究跟你讨论“收缩”的定义和获益问题，但我不会反驳你的做法。

当我听到每个下腰痛患者都需进行“核心稳定”评估和训练时，我的问题就来了。因为我看到太多的如下患者：

1.为预防腰背痛，运用腰托或支具保持直挺的姿势。

2.治疗记录中显示，当患者做些运动或者一些躯干放松治疗后，疼痛减轻。比如：舒缓的心血管功能练习；拉伸腰部和髋部；在腰部做些软组织的手法治疗；放松躯干肌肉（有意识地放松姿势或者做些腹式呼吸）；在疼痛部位做些热疗等。

3.当患者收缩腹横肌后多裂肌时，疼痛反而加重。在你说这可能是收缩不正确之前，我已经用实时记录超声仪明确肌肉是真得在正确收缩，但疼痛的确加重了。

4.当患者学会放松躯干（减少肌肉保护和支撑）并将相应姿势整合进功能活动时，获益将持续改善。

我希望再也不会有人继续跟我争论这一类的患者还需要改善他们的“核心稳定”。确实，我们也看到并不是每一个患者都需要改善“核心功能”。

我的建议

1.不要在所有的腰背痛患者中盲目进行“核心稳定”训练。现有证据并不支持所有患者。如果你开始进行“核心训练”，那么在诱发活动中确保患者能够正确收缩其“核心肌肉”并使得疼痛得以改善。然后尽量寻找此类“证据”。

2.看一看患者姿势如何，是如何运动的。如果患者总是僵硬地保持某个姿势，那么做些躯干放松练习看看疼痛是否减轻。如果有效，那么鼓励患者无需刻意保持某一姿势，也无需使用腰托之类的东西（可进行腹式呼吸或调整姿势）并将新调整的姿势整合进再训运动模式的康复方案中去。你仍然可以让患者进行健身或普拉提训练，他们只是需要在做运动时保持放松姿势便可。

3.了解患者疼痛加重和缓解的各类因素。有些患者会说在收缩核心时疼痛加重（甚至是正确收缩时）。他们也会提到一些能减轻疼痛的练习，这些练习往往是诸如放松或者躯干肌肉的舒缓运动。

4.筛选出预测不良预后的某些指征和患者观念。在我的临床实践中，大部分的获益都是围绕着以下几个方面：

筛选患者的不良预后指征，但值得注意的是，据我所知，“核心不稳”并不是不良预后指征。
了解患者对腰背痛的看法和想法，明确其疼痛发生或没有好转的原因。这是很有启发性的。通常，患者腰背痛的最终预后和他们对于影像学检查结果的错误想法以及防止腰背痛加重应该做些什么的错误观念有关。比如，他们认为，“一旦我弯腰，椎间盘就脱出来了”，因此坚定地认为腰托或支具可以避免弯腰从而防止椎间盘的脱出。对患者此类错误的看法进行患教非常关键，这可以增加他们的恢复信心。

5.向患者不停地解释和教育上述所有内容。请记住，如果患者的信念和理解根深蒂固，你可能需要重复很多次，并在多次的治疗中不断削弱那些错误观念和信念。