卒中后肩关节半脱位康复治疗
作者：张林剑（韶关粤北人民医院康复医学科）脑卒中患者肩关节半脱位是偏瘫的主要合并症之一，也是卒中患者康复治疗中较难处理的问题，严重影响患侧上肢功能的恢复。早期综合治疗是预防和治疗的关键，很大程度改善和促进患肢功能的恢复。脑卒中患者发病早期，通常表现为肩胛带肌肉瘫痪，肌张力降低，上肢向下脱垂，使得肩关节囊和韧带松弛而被牵拉；当患者坐位或立位时由于重力作用，肱骨头从关节盂下滑，出现肩关节半脱位；弛缓期过后随着痉挛的出现，肩胛骨后撤和肱骨头内收内旋，影响了肩关节的协调运动，也会导致在上举和外展等运动时造成肩部软组织受压和疼痛。我们在早期治疗肩关节半脱位中的重点往往只是针对瘫痪的肩胛带肌肉，而忽略了矫正肩胛骨的姿势和肩关节的对位关系。这样治疗的临床治疗的结果通常是不让人满意的。因为很多卒中患者在痉挛期和恢复期时，肩关节半脱位的症状已经好转，随之出现的肩胛骨后撤、肱骨头内收内旋、步行时呈现双肩不等高、脊柱呈Ｓ型 或Ｃ型的异常步态。这些问题往往给偏瘫患者恢复期的康复训练过程中增加了更大的障碍。所以在卒中患者肩关节半脱位出现的早期，我们要一方面矫正肩胛骨的姿势和肩关节的对位关系，另一方面增强肩胛带肌肉的力量。只有这样才能是卒中患者在以后的康复道路上越走越顺，越练越轻松。肩关节半脱位的诱发因素１．肩关节天生就是不稳定的，２／３的肱骨头位于关节盂外。２．正常情况下，肩胛骨关节盂是朝向上、前、外侧３．当上臂处于内收位时，关节囊上部及喙肱韧带紧张，被动地阻止了肱骨头的侧向移动，也防止了向下脱位。Ｂａｓｎａｊｉａｎ称其为“肩关节的锁定机制”。４．当肱骨外展时，该锁定机制不再起作用。５．保持关节稳定几乎完全依赖于旋袖肌。６．防止盂肱关节脱位最主要的是肌纤维水平走向的肌肉，特别是冈上肌、三角肌后部肌纤维和冈下肌。肩关节半脱位的原因Ａ 肩胛骨姿势异常导致肩关节锁定机制的破坏是前锯肌丧失了上提关节盂及肩胛旋前的共同作用，其拮抗肌—胸小肌张力增高，导致肩胛骨下旋，由于肩胛骨下旋，改变了肩胛骨关节盂正常朝上、前、外侧的情况，使肱骨在体侧相对于肩胛骨来说处于外展位，这时的关节囊不再被拉紧，肱骨头也就容易向下滑出关节盂。Ｂ 肩袖无力冈上肌、冈下肌及三角肌的后部明显萎缩，无法激活以取代已经松弛的关节囊的作用，因此脱位就不可避免。脑卒中肩关节半脱位的治疗治疗的目的：１．通过矫正肩胛骨的位置而矫正关节盂的位置，以恢复肩关节原有的锁定机制。２．降低神经系统不利的张力，以便使肩关节能复位，恢复肌肉的保护性活动。３．刺激肩关节周围稳定肌的活动及张力。４．在不损伤肩关节及周围结构的前提下，保持肩关节无痛性的全范围被动活动。５．在日常治疗中保护易受伤的肩关节。矫正肩胛骨的姿势Ａ． 颈区神经系统张力降低型——该型瘫痪侧的肩胛带和健侧相比相对偏低，同时肩胛骨下降、下回旋。所以矫正肩胛骨的姿势就需要在抑制肩胛骨下降、下回旋的肌肉高张力之后（见图一），教患者向前上提肩，朝他鼻子的方向。这样可使肩胛骨上回旋和前伸，关节盂朝向上、前、外侧，重新建立肩关节被动锁定机制。另外治疗师可以运用一些以躯干为近端、以肩胛骨为远端的活动来解除肩胛骨的痉挛状态，例如通过患侧上肢的负重向两侧转移重心；通过手法向需要的方向活动肩胛骨；当运动肩胛骨至充分上举并前伸时，治疗师必须运动患者双肩向前伸，否则健侧肩将后旋，患侧前伸只是表面现象，并不完全。图一Ｂ．颈区神经系统张力增高型——该型瘫痪侧的肩胛带和健侧相比相对偏高（见图二。左侧偏瘫）。当神经系统张力增高是引起半脱位的主要原因时，患者的头被拉向患侧使肩胛带上提，为克服这个问题，治疗师需要以不同的体位来缓解神经系统高张力状态。例如，坐位，可以逐渐增加颈侧屈的程度，使引起肩胛带过度上提的神经结构回复其伸展性。治疗师在用一只手帮助患者反复侧屈颈部的同时，必须用另一只手臂防止同时发生任何代偿运动。治疗师的手放在患侧肩上。把持肩胛带向下，用手掌保持其肩胛骨不成为翼状。前臂压在患者下面肋骨上，以稳定胸廓和上部躯干（见图三）。这种类型的肩关节半脱位在松动后即完全消失。图二图三刺激肩周稳定肌的活动和张力在肩胛骨异常姿势得到矫正后，肩周稳定肌的控制就是保持肩关节正常对位关系的最重要的因素了。通过对上肢关节的挤压，反射性地刺激肌肉的活动（见图四），对那些通过患臂负重的肌肉最为有益。在所有的负重活动中，治疗师一定要用手保证肩胛骨、躯干，当然还有肩关节本身的正确位置。另外，可以更直接地刺激相关肌肉的活动。１、治疗师一只手支持住患臂伸向前，另一只手轻轻向上拍打肱骨头（见图五）。肘的牵拉反射使三角肌和冈上肌的张力和活动增加。２、保持患臂伸向前，治疗师通过患侧手掌向肩的方向做快速、反复的挤压，让患者保持手向前伸，而不能让肩后缩（见图六）。３、治疗师手指伸直，在冈下肌、三角肌和肱三头肌上，由近断到远端快速摩擦（见图七）。４、在做主动运动之前，用冰块快速擦拭，也可刺激相关肌肉的活动。图四图五 图六图七可用肌内效贴布来稳定肩关节周围肌群贴布方法一：三条Ｉ型贴布由上往下沿肩关节贴上，协助支撑关节囊强度，稳定肩关节。贴布方法二：１． Ｉ形贴布促进棘上肌与三角肌收缩。２．向心外旋螺旋贴布增加肩关节的稳定、支持并上提手臂，减少地心作用的影响。３． Ｉ形贴布增加肩关节前侧稳定④ 保持肩无痛的全范围被动活动度在被动活动患者偏瘫臂时，治疗师都要保证肱骨头在盂肱关节中的正确位置。治疗师用手指环绕肱骨头，当肩屈曲时侧旋肱骨头并轻轻地向下放松。治疗师另一只手把患者伸直的手臂小心地被动向上提。在被动运动过程中，治疗师的手指形成一垫，防止肱骨头接近关节盂边缘或肩峰。在治疗活动中，任何时候都不能在肩关节内或肩关节周围引起疼痛。如有疼痛则表明某些结构受到累及，治疗师必须立即做出反应，要么减小活动度，要么改变支持。纠正肩胛骨的位置并充分支持肩关节通常能消除疼痛的产生，并使肩关节有一个无痛的活动度。⑤ 在日常治疗中保护易受伤的肩关节不仅在被动运动手臂或者其它治疗性活动中必须避免引起疼痛，而且在帮助患者在床上移动或转移到轮椅上时也要避免引起疼痛。整个康复小组都必须了解这种潜在的危险，并在摆放体位、帮助患者移动或在日常生活活动中认真指导以保护好患者的肩关节。医师在检查肩关节活动度及位置时，如果从远端抬起手臂而没有支持近端的肱骨头，也可能损伤易受损伤的结构。患者的亲属也同样重要，在他们在每日帮助患者时也可能不经意地损伤肩关节。思考：１．颈区神经系统张力增高型肩关节半脱位是由于颈区增高的神经张力上提了锁骨和肩胛骨，而软瘫的躯干肌不能从下面对抗肩胛带的上提，所以在对肩胛骨姿势矫正的同时，能否做一些增加躯干肌张力的治疗，缩短肩关节半脱位的时间。２．对于颈区神经张力增高的患者，根据患者颈部侧屈和旋转的方向，要判断出是肩胛提肌张力增高还是斜方肌上部肌束张力增高，针对不同的肌肉应该用不同的松解手法方能达到最佳效果。３．肩关节半脱位本身并不疼痛，最重要的是不要让未加保护的或对线不良的肩发展成为被动活动或主动活动受限的疼痛肩，如何预防肩关节半脱位后期引发的肩痛那也是一个值得探讨的重要问题。很有价值
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