针灸治疗中风的时间因素
针灸治疗中风的时间因素周恩华1 邓柏颖2 李扬帆1 粟胜勇1
(1.广西中医学院2002经硕士研究生，南宁 530001；2.广西中医学院)
中风是临床上的常见病、多发病，且致残率高。而针灸治疗效果好，但影响其疗效的因素很多，本文就时间因素对针灸治疗中风病疗效的影响进行探讨。
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针灸治疗适应期
有许多研究支持针灸早期介入中风治疗。①急性缺血性中风。动物实验提示头穴透刺配合溶栓可使大鼠脑血流量、脑能量代谢、脑水肿都得到明显改善，特别是再灌注60和120 min时，减缓了由再灌注时间的延长而引起的迟发性低灌注［1］；眼针疗法能明显改善急性脑缺血家兔脑缺血再灌注［2］。临床上针灸也取得了较好的疗效，金氏等［3］针灸加中药治疗急性脑梗塞60例，与中西药组60例对照，经神经功能缺损评分及CT图像的变化比较，显示早期针刺治疗急性脑缺血具有较好的疗效。孟氏等［4］研究表明头穴透刺有助于溶栓，尤其是12 h内的早期溶栓。②急性出血性中风。动物实验提示针刺可显著增强家兔脑SOD活性，有稳定地增强抗自由基酶活性的脑保护作用［5］；头穴治疗可能与促进大鼠血脑屏障损伤的修复有关［6］；电针可有效地减轻尾壳核出血大鼠的脑组织含水量，提高脑组织SOD水平［7］。临床研究亦显示针灸疗效好，东氏等［8］头穴针刺治疗急性高血压性脑出血，针灸组优于西药组(P<0.01)。周氏等［9］治疗出血性中风急性期，针灸加西药组优于西药组(P<0.05)。但也有学者持不同观点，王氏［10］主张凡生命体征平稳、病情趋于稳定、无脑疝征象者可在出血后5～7天开始眼针治疗；冯氏等［11］认为针刺治疗脑血管病应该在脑休克期过后，脑血管和心脑肾功能紊乱得以纠正后进行，且脑血管病急性期针刺的极端做法是不可取的。
大量的动物和临床研究支持针灸疗法介入中风急性期的治疗，且疗效较好。还提示无论何种中风，针灸治疗越早效果越好。部分学者不主张中风急性期进行针灸治疗，或认为即使在急性期进行治疗也要等生命体征平稳、病情趋于稳定才能进行针灸治疗。那么，这种观点的依据是什么?动物实验、临床研究、大样本的研究、还是中医理论?反观历史，中国古代就有很多中风急救的记载，且收效甚好，如“……中风不语最难医，发际顶门穴要知，更向百会明补泻，即时苏醒免灾危”(见《玉龙歌》)。“凡初中风跌倒，……不省人事，穿关紧闭，药水不下，是以三棱针刺手十指十二井穴，当去恶血”(见《针灸大成》)。“关元、气海二穴俱连命门，实为生气之海，经脉之本，灸之皆有大效”(见《景岳全书》)。中风后遗症期疗效不好，故有不少人主张放弃治疗。但笔者认为为了进一步改善后遗症状、提高病人的生活质量，同时预防再发，此期仍应积极治疗。
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病程与分期
许多报道显示中风病程越短，疗效越好。陈氏等［12］择时选经取穴治疗脑血栓形成630例，发病10天以内、3个月内治疗有效率分别为100%、71%。温氏［13］针刺中风病程在半年以内的疗效优于半年以上的疗效(P<0.05)。石氏等［14］大病例研究发现，脑出血或脑梗塞接受针灸治疗越早，治愈率越高，致残率越低。由此提示中风的发展有阶段性，然而对中风的分期意见不一。多数学者把中风分为急性、恢复和后遗症三期，有人分为四期：2周内的偏瘫急性期、2～4周的偏瘫痉挛期、5周～6个月的相对恢复期和6个月以上的偏瘫后遗症期［15］。另有人分为急性、软瘫(约数日～到2周)、痉挛(约1～2周)、相对恢复(约1～10周)、恢复(1～5月)和后遗症(6个月后)6期［16］。对于急性和恢复期的界线，多为10天、15天、也有20天、一个月者。笔者认为10天和15天的划分难以排出中风自愈的因素。而范氏［17］认为3周以后的中风患者已基本排除了小中风和可逆的缺血性神经功能缺损，且已基本排除了自然恢复的可能性。而以3周作为分界的较少，一个月用的较多，且一个月后中风自愈的可能性就更小了。对于恢复期和后遗症期的划分，多为半年，也有人认为是3个月、4个月、1年。恢复和后遗症期的界线以半年为宜，如吴氏等［18］认为在发病半年之后，此时仍残留的各种症状极难恢复，其机理是此时患者已超出神经系统损伤后自愈的最长时间限制或因中枢受损部位太大，超出了大脑细胞功能重组所必需的最低空间限制。
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施治时间
冯氏等［11］认为在恢复期治疗一般早上较下午好，因为①神经的敏感性上午较下午强；②午后是交感神经兴奋期，末梢和脑部的血管轻度扩张，加之血管舒缩调节功能的障碍，针刺后易引起身体不适，甚至脑部微血管的破裂。王氏等［19］研究表明辰时针刺后血浆TXB2水平显著下降(P<0.05)，6-酮-PGF1α水平略有上升(P>0.1)，戌时针刺后两者变化均不显著。这提示了辰时针刺能有效地抑制脑缺血时体内血小板的激活，纠正TXB2和6-酮-PGF1α的平衡失调，提高针刺治疗缺血性中风的疗效。以上提示不同时间施治对疗效有影响。许多学者按时取穴都取得了良效。陈氏等［12］治疗中风，按子午流注纳甲法取穴(1000例)优于单纯针刺法(300例)(P<0.05)。赖氏［20］用飞腾八法治疗缺血性中风疗效与常规取穴组比较，差异无显著性意义(P>0.05)。李氏［21］灵龟八法治疗中风后遗症，治愈率和总有效率优于常规电针疗法(P<0.05)。
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间隔时间与疗程
针灸治疗中风，不论体针、电针、头针、水针，多为每日1次。然而也有不同者，于氏等［22］针刺中风偏瘫患者头穴，通过肌力定量检测发现每针一次产生的效应在2小时30分左右是产生发展期，4小时30分左右进入衰减期，接近7小时各项指标多失去显著性，并认为1日2次的疗效较1日1次好。邢氏等［23］通过对中风偏瘫痛阈头针前后变化的观察，发现日针3次的疗效明显优于2次。雷氏等［24］主张早期1日2次健患侧交替针刺，后期1日1次针患侧。张氏等［25］刺络放血治疗脑梗塞恢复期患者，第1次治疗后间隔1星期进行第2次治疗，以后每隔2星期进行1次。张氏等［26］发现头体针结合、体针和头针对实验性脑缺血大白鼠软脑膜微循环血流量影响的有效时间分别为120、75和40 min；卞氏等［27］总结石学敏研究结果，两次施术间隔时间的最佳参数为3～6 h，针刺治疗后其持续作用时间因病而异。
药物作用有一个由逐渐增强到顶峰而逐渐减弱到消失的过程，针灸的治疗作用也应如此。与此相关的有：①每次治疗的间隔时间。每日治疗1次是否为最佳方案值得进一步探讨。②疗程。其多以10次为单位，也有3、5、12、14、60次者。疗程的设定似乎多依据临床经验，很难评价疗程的合理性。③疗程间的间隔时间。其有2、3、4、7天等不同。其也缺乏相应的实验研究。以上是否与针刺方法、中风病程和患者的体质等因素有关，有待研究。
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留针与行针时间
针灸治疗中风留针时间一般为20～30分钟，有人主张应延长。何氏等［28］研究不同留针时间对缺血性中风疗效的影响，发现留针时间为20、40和60 min的显效率分别为46%、52%和58%，大部分指标显示随着留针时间延长有改善幅度较大的趋势。尚有更长时间者，孟氏等［4］针刺溶栓治疗急性脑梗塞留针8 h；房氏［29］头穴针刺治疗急性脑梗塞，对照组每根针捻转1分钟，间隔5分钟，重复3次出针，留针组继续留针12小时，在6小时行针1次，出针前行针1次，治疗后留针组比对照组肌力有显著提高(P<0.05)。有持相反观点的冯氏等［11］认为刺激量以气至而止，且不宜多留针，体针初期以点刺为主，但要有重针感，后期可延长留针时间。崔氏［30］认为长时间电针对急性脑缺血非但没有治疗作用，反而可能导致脑缺血加重。对于是否留针和留针时间长短意见不一，孰优孰劣值得进一步探讨。针灸治疗中风的行针时间多为每次1分钟，行3次针，也有行针时间较长者。俞氏等［31］头针加药物治疗早期脑梗塞行针3 min，留针30 min，期间隔5 min捻转1～2 min；温氏［13］头针治疗中风连续行针3～4 min，每隔5～10min，用同样的方法再行针，重复3次后出针。行针时间的长短可能与针灸方法和刺激强度有关。
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患者年龄
崔氏等［32］研究提示：年龄与恢复期AHA.SOC(美国心脏联合会的脑卒中预后分级评价系统)所评价的神经损害领域数、神经功能缺损、生活能力障碍均有相关性(P<0.001)，且表明年龄越大，入院时神经损害越重则恢复期的神经损害区域越多；神经损害越重，生活能力越差。李氏等［33］发现针刺1个疗程后，30～50岁年龄组比51～70岁年龄组血肿的吸收及水肿的消退更迅速。
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讨论
综上所述，以下观点得到较多支持：（1）中风急性期无论是脑出血还是脑梗塞均可以进行针灸或配合针灸治疗，且应尽早进行。（2）恢复期不应放弃针灸治疗，仍应积极进行。（3）中风发病病程越短疗效越好。（4）急性和恢复期的划分以1个月为宜，恢复和后遗症期的划分以6个月为宜。（5）按时取穴疗效较好。（6）患者年龄越大其预后越差。下列问题仍然值得重视：（1）每日1次的治疗受到越来越多的质疑，10次为一疗程是否为最优方案，怎样才是最优的疗程间隔时间?由于中风病程越短疗效越好，所以合理地缩短每次治疗和疗程间的间隔时间就显得尤为重要。（2）行针时间多为每次1分钟，行3次针，是否为最优的方案?（3）是否留针和留针时间多少争论较大，孰优孰劣值得进一步探讨。（4）在研究每次治疗间隔时间、疗程、疗程间隔时间、行留针时间上，应注意病人体质、治疗方法的选择等因素，不应一味追求时间上的标准化。（5）时间因素需在今后的临床治疗和研究中加以注意，以便提高疗效和确保科研的严谨性。（6）《内经》也有较多针灸时间因素的论述，如“刺热者，留针反为寒；刺寒者，留针反为热”(《灵枢·
终始》)，“春取络脉分肉……夏取盛经分腠……秋取经俞……冬取井荥”(《水热论》)等等，而对此方面的研究较少。
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