社区康复的北京模式

1.完善流程，建立网络。
　　首先，我们完善了从社区卫生服务中心—卫生服务站—家庭的康复流程（见右图），建立了社区康复三级管理网络，为开展社区康复提供了可靠的组织、技术、信息保证与康复质量保证。
　　2.送出去，请进来。
　　我中心聘请了北大医院教授为康复医学科首席专家，由专家深入社区卫生服务中心进行传、帮、带。专家每周进行两次教学查房、会诊或组织病案讨论，为患者进行康复评定，指导康复计划的制订，同时为中心培养康复技术人才。我中心每年选派3～4名康复专业或转岗人员到北大医院物理康复医学科进修，以缓解社区康复专业人员短缺与康复需求日益增加的矛盾。近3年，我科引进中级康复医师1名、大专院校康复毕业生3名，派出10人到北大医院进修或短期培训。目前我中心已有7人取得了北京市卫生局社区康复专业上岗合格证。所辖卫生服务站均建立了康复室，其中均配备了1名专职或兼职的社区康复治疗师。
　　3.开辟绿色通道，实施双向转诊。
　　我中心与北大医院物理康复医学科共同实施了双向转诊。凡在我中心和卫生服务站就诊的急性脑卒中患者，均可通过双向转诊，直接在北大医院脑卒中单元病房接受救治和早期的康复介入。
　　4.进行康复评定，制定、实施康复计划。
　　生命体征已经稳定的患者由北大医院转回社区卫生服务中心，再由我中心康复医学科为病人进行康复评定，制定近期及远期的康复计划和具体方式。经康复治疗1周时，患者接受北大医院黄永禧教授的会诊，对其初期的康复评定和训练计划进行修订。之后由科主任负责落实，每周查房一次。通常的康复治疗以3个月为一疗程，到康复治疗末期进行评定后，根据患者运动功能等恢复情况，确定下一步康复计划（住院康复、转门诊康复或回归家庭），并由社区康复师每月进行一次随访，进行康复指导。转入家庭康复的患者经中心转诊网络转入相应社区卫生服务站登记，并由卫生站康复师深入家庭进行康复训练。发现疑难问题请黄永禧教授会诊。患者原发疾病由卫生站全科医生进行Ⅱ级预防。
　　5.开拓创新，实现康复多元化管理。
　　为实现“2010年北京市率先达到残疾人人人享有康复服务”这个目标，贯彻残联—卫生—民政系统协调合作的社区康复模式，我中心与街道办事处、民政科联合成立了北京市首家社区康复俱乐部。俱乐部组织辖区内残疾人开展知识技能培训、娱疗工疗和康复指导，以增强其生活自理能力。通过40余次丰富多彩的俱乐部活动，如“春节到教您一道菜”、“工艺编织动手又动脑”、残奥会志愿者活动和残疾人英语学习班、春游植树、盲人行走培训、聋哑人手语训练、残疾人社区合唱团等，残疾人回归社会生活的勇气和信心得到了显著提高。自2006年10月起，由街道办事处出资，康复医学科提供医疗服务，我中心还为辖区25名中风偏瘫又生活困难的低保人员免费进行康复治疗，受到社区残疾人及其家属的欢迎，北京市有关领导称之为惠民工程。