两会|建议扩大康复医保支付范围，优化康复医疗支付模式！

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康复治疗是一个漫长的过程，对于患者来说，康复所需的费用是一笔不小的开支，甚至许多患者因为经济负担而放弃康复治疗。但是当前康复医保报销政策相对滞后，医保支付方式不合理，许多康复项目没有纳入医保，并不能切实减轻患者负担，提高康复治疗效果。

全国人大代表、中国太保战略研究中心主任周燕芳提出多份建议，针对康复医疗支付中存在的问题，她建议扩大康复医保支付范围，优化康复医疗支付模式。

周燕芳指出，当前我国还存在康复医疗医保支付水平低，支付方式不合理等问题。尽管纳入医保范围的康复医疗项目逐步增加，但还存在项目少、价格低的问题，这也成为限制康复医学发展的关键因素。

周燕芳提出三方面建议，一是建议进一步扩大康复医疗医保支付范围。现阶段我国康复医保报销项目各地情况并不统一，康复发达地区基本已经完成29个康复治疗项目纳入医保基金支付。但是，在康复相对落后的地区还未实现基本康复治疗项目的医保基金支付。周艳芳建议加快基本29项医疗康复项目纳入医保支付范围的政策执行力度。

同时，将符合条件的医养结合机构中的医疗机构纳入基本医疗保险定点范围，逐步增加纳入基本医疗保险支付范围的医疗康复项目，并对符合规定的转诊住院患者可以连续计算医保起付线。另外还要推进按病种、按疾病诊断相关分组(DRG)、按床日等多元复合的医保支付方式，并增加纳入基本医疗保险支付范围的医疗康复项目。

二是建议在经济发展水平较高、医疗信息化发展程度较高的地区（长三角、珠三角、宁夏自治区），围绕康复医疗医保支出比例较高的病种（脑卒中神经康复），由当地卫健委和医保局牵头，开展基于功能分类（FRGs）的康复医疗医保支付试点。同步建设以ICF为基础的功能评价体系，建立患者功能数据库和大数据智能分析系统，形成实施流程规范。

三是建议探索适合居家长期康复护理的医保支付方式。建议针对社区居家场景的中长期康复进行医保支付方式改革的探索，以功能评估为核心，根据功能状态（包括运动功能、感知功能、认知功能、吞咽功能等）来进行支付。

康复医保支付问题凸显，多地尝试改革

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DRG付费

DRG是一种疾病分类和付费方法，将疾病按照临床诊断、治疗方法、病情严重程度、年龄等因素，分为多个具有相似临床特点和治疗资源消耗的类别。

该方法是将住院患者按照疾病严重程度、治疗方法复杂程度以及资源消耗程度的相似性分成一定数量的DRG组，以组为单位打包确定医保支付标准。

这样的支付方式在一定程度上控制了医疗成本，提高了康复资源的利用率。但是却很难对医院的医疗行为产生制约或激励作用。在2019年国家医保局印发的《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》中，已经明确提出DRG付费较适用于急性住院病例，不适用于康复病例、精神类疾病、需要长期住院的病例等。但部分省市地区仍在推进康复医疗的DRG付费。

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按床日付费

按床日付费是指医保机构根据住院患者病情对疾病分类，制定相应疾病床日付费标准，医保机构根据参保患者住院床日数和相应床日付费标准等为医疗机构支付医疗费用。

2020年2月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出对精神病、安宁疗护、医疗康复等需长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费的方式。

2022年7月21日，国家卫健委等11部门印发《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》，再次强调了探索对安宁疗护、医疗康复实行按床日付费。

按床日付费操作简单，不用考虑患者接受医疗服务数量和价格，在一定程度上控制了费用的不合理上涨。但是它的弊端也在实践中逐步凸显。按床付费临床分期不严谨、功能评估缺失、忽视患者功能改善情况。并且由于医院收入与参保患者住院天数有关，可能会导致部分医院为了获利而延长患者住院天数，还可能会为了控制成本故意减少必要的检查或治疗项目，降低康复服务质量。

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新的尝试

专家认为无论是DRG付费还是按床付费都是只支付服务不支付疗效，这种支付机制很难对医院的医疗行为产生制约或者激励作用，存在一定的缺陷。在这样的情况下也有很多的医院率先改革，尝试新的解决办法。

江苏省徐州市

以功能状态为依据，实行按康复病例付费的医保支付方案

徐州市将患者的功能状态作为康复病例分期的主要依据，并根据患者医疗、康复、护理需求的不同，将康复医疗过程分为五个阶段。从临床科室治疗结束出院之日算起，第一阶段为1个月以内，第二、三、四、五阶段分别是第2~3个月、第4~6个月、第7~12个月和1年以上。

患者在康复期的第一年内，功能康复潜力较大，康复治疗以恢复功能、回归社会为主要目的；康复期1年以上的患者功能改善潜力较小，主要以医疗护理及维持性康复治疗为目的。由于二者康复的需求和目标不同，所消耗的医疗资源也不同。因此，第一阶段以按病种收付费为主，第二至五阶段以按床日收付费为主。

广东省

开展康复病种医保支付方式改革，实施阶梯式按床日付费

第一批选取脑梗死、脑出血、脑肿瘤、颅脑损伤、脊髓损伤等五大类疾病开展按床日付费，今后按需要逐步拓展。

根据卫生健康部门的疾病临床路径或诊疗规范，将康复病种分为急性期和康复期，相应的医疗费用实行分开结算。对于康复病种急性期住院治疗的费用继续实施现行的按病组和病种分值付费，对于转入康复期住院治疗的费用，实施按床日付费。省医保局组织测算并制定按三级、二级和一级医疗机构等级递减的支付标准供各地参考。各市可根据接续性康复治疗服务特点，治疗强度与医疗费用随着病程将出现递减的趋势，实施阶梯式按床日付费，并制定相应的支付标准。

完善医保制度，是对康复医学发展的一大关键。希望在各方努力之下早日找到一条适合康复的支付制度，早日切实解决患者难题！

素材来源：蓝鲸财经、健康界、广东省医疗保障局、健康报

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