麦肯基（Mckenzie）对 腰 痛 的基本观点

Mckenzie对 腰 痛 的基本观点
1 腰 痛 对 80％ 的 成 年 人 有 影 响 ， 是 45岁 以 下 人 群 中 最 常 见 的 限 制 活 动 的 原 因 。 急 性 腰 痛 的 首 次 发 作 为 25岁 左 右 ， 35岁 时 明 显 ， 发 作 高 峰 为 40～ 45岁 。 腰 痛 的 发 病 率 愈 来 愈 高 。 McKenzie认 为 ： 对 于 腰 痛 的 原 因 仍 有 许 多 不 清 楚 之 处 。 即 使 采 用 最 好 的 医 学 手 段 ， 也 未 必 能 明 确 腰 痛 的 原 因 ； X线 检 查 和 临 床 的 相 关 性 仅 为 中 等 程 度 。 一 些 预 防 措 施 ， 如 就 业 前 的 筛 选 和 教 育 工 人 搬 重 物 时 屈 腿 直 腰 等 对 降 低 腰 痛 发 病 率 无 明 显 效 果 。 而 腰 痛 与 工 作 姿 势 有 密 切 的 关 联 。
2 腰 痛 的 自 然 转 归： 由 于 病 理 因 素 等 原 因 ， 腰 痛 可 能 是 自 限 性 的 。 大 约 有 44％ 的 腰 痛 患 者 不 需 治 疗 在 1周 内 好 转 ， 1个 月 内 好 转 的 百 分 率 为 86％ ， 2个 月 内 好 转 的 百 分 率 为 92％ 。 McKenzie认 为 ， 虽 然 腰 痛 可 以 是 自 限 性 的 ， 但 是 患 者 仍 存 在 90％ 的 复 发 性 。 复 发 的 患 者 中 有 35％ 可 发 展 为 坐 骨 神 经 痛 。
McKenzie同 时 认 为 ， 近 年 的 研 究 证 明 以 往 某 些 观 点 欠 妥 。 以 往 研 究 认 为 腰 痛 可 缓 解 ， 不 成 为 严 重 问 题 ， 有 些 研 究 则 认 为 复 发 为 慢 性 腰 痛 。 但 是 ， 复 发 往 往 是 严 重 的 ， 而 且 复 发 和 慢 性 腰 痛 之 间 有 区 别 ， 因 为 慢 性 疼 痛 是 持 续 不 间 断 的 ， 而 复 发 却 存 在 无 痛 的 间 歇 时 间 。 因 此 ， 可 以 这 样 认 为 ： 腰 痛 是 一 种 长 期 、 反 复 发 作 的 自 限 性 疾 病 。
3 腰 痛 的 易 患 因 素：
（ 1） 不 良 坐 姿 ： 脊 柱 后 凸 (弓 背 )坐 姿 可 使 腰 椎 处 于 屈 曲 位 ， 并 使 腰 椎 后 方 韧 带 终 点 过 度 牵 伸 。 因 此 ， McKenzie认 为 不 良 坐 姿 可 引 起 或 加 重 腰 痛 。 这 一 观 点 得 到 了 他 人 研 究 的 支 持 。 有 研 究 表 明 ， 坐 位 时 ， 当 腰 椎 越 趋 向 后 凸 位 ， 椎 间 盘 内 压 力 就 越 大 ； 当 腰 椎 越 趋 向 前 凸 位 ， 则 椎 间 盘 内 压 就 越 小 。
（ 2） 屈 曲 的 频 度 ： 人 们 日 常 活 动 中 不 断 进 行 腰 椎 屈 曲 而 很 少 伸 展 ， 每 天 大 量 的 时 间 腰 椎 处 于 屈 曲 状 态 。 有 统 计 表 明 ， 腰 椎 屈 曲 的 频 度 可 高 达 3 000～ 5 000次 /d。 周 而 复 始 ， 腰 椎 常 持 续 地 处 于 最 大 屈 曲 状 态 而 很 少 处 于 最 大 伸 展 状 态 。
以 上 两 种 易 患 因 素 共 同 作 用 ， 且 在 日 常 生 活 中 不 断 重 复 ， 导 致 腰 椎 伸 展 活 动 范 围 受 限 。
4 McKenzie对 致 痛 因 素 的 观 点
（ 1） 伤 害 感 受 器 ： 伤 害 感 受 器 可 因 机 械 或 化 学 因 素 所 激 。 当 机 械 性 力 量 大 至 足 以 引 起 紧 张 、 变 形 时 ， 或 当 刺 激 性 化 学 物 质 浓 度 足 够 高 时 ， 均 可 激 伤 害 感 受 器 。 伤 害 感 受 器 在 人 体 内 分 布 较 为 广 泛 。 在 脊 柱 韧 带 之 中 ， 后 纵 韧 带 的 伤 害 感 受 器 最 密 ， 前 纵 韧 带 、 棘 间 韧 带 和 棘 上 韧 带 的 伤 害 感 受 较 少 ， 黄 韧 带 的 伤 害 感 受 器 最 少 。 此 外 ， 纤 维 环 外 层 也 存 有 伤 害 感 受 器 。
（ 2） 化 学 性 疼 痛 ： 是 由 炎 症 、 结 核 等 病 变 所 致 ； 运 动 可 通 过 机 械 感 受 器 调 节 而 减 轻 疼 痛 ， 但 这 种 缓 解 状 态 不 能 维 持 ； 调 节 体 位 不 会 使 疼 痛 消 失 ； 过 度 的 运 动 会 影 响 愈 合 而 使 疼 痛 持 续 达 3周 左 右 。
（ 3） 机 械 性 疼 痛 ： 是 由 外 力 引 起 伤 害 感 受 器 的 紧 张 、 变 形 所 致 ； 无 病 理 改 变 存 在 。 其 特 点 为 ： 任 何 方 向 的 活 动 过 度 或 在 活 动 终 点 位 置 长 时 间 保 持 可 引 起 即 时 疼 痛 ， 外 力 终 止 则 疼 痛 消 失 。 最 形 象 的 例 子 为 “ 弯 指 综 合 征 ” (bent finger syndrome)， 当 将 一 正 常 的 手 指 用 力 向 手 背 方 向 弯 曲 片 刻 ， 即 可 感 到 手 指 的 疼 痛 ， 一 旦 解 除 对 手 指 的 压 力 ， 疼 痛 即 可 消 失 。 这 就 是 所 谓 的 机 械 性 疼 痛
（ 4） 化 学 性 疼 痛 和 机 械 性 疼 痛 的 区 别 ： 从 症 状 可 对 两 者 进 行 区 别 。 前 者 疼 痛 症 状 持 续 ， 检 查 中 疼 痛 程 度 可 变 化 但 不 消 失 ， 或 可 加 重 ， 任 何 运 动 均 导 致 疼 痛 ， 而 机 械 性 疼 痛 在 某 一 动 作 或 体 位 可 使 疼 痛 消 失 。
5 McKenzie对 下 腰 痛 病 理 学 的 观 点 ： McKenzie认 为 在 脊 柱 运 动 过 程 中 所 发 生 的 髓 核 位 置 变 化 (即 移 动 )与 椎 间 盘 病 变 的 关 系 密 切 。 脊 柱 屈 曲 髓 核 向 后 移 动 ， 脊 柱 伸 展 髓 核 向 前 移 动 。 据 McKenzie的 临 床 观 察 ， 屈 曲 位 是 造 成 椎 间 盘 病 变 最 常 见 的 原 因 。 反 复 的 屈 曲 易 引 起 髓 核 向 后 移 动 ， 导 致 纤 维 环 内 层 裂 隙 、 椎 间 盘 膨 出 、 纤 维 环 撕 裂 等 一 系 列 病 理 改 变 。
（ 1） 椎 间 盘 损 伤 最 初 的 病 理 — — 纤 维 环 内 层 裂 隙 ： 椎 间 盘 突 出 始 于 骨 性 椎 体 终 板 处 纤 维 环 的 裂 隙 。 一 旦 由 这 一 紊 乱 造 成 椎 间 盘 损 伤 ， 即 开 始 自 然 愈 合 过 程 。 椎 体 的 血 管 组 织 通 过 椎 体 终 板 裂 隙 处 侵 入 与 其 相 应 的 无 血 管 的 椎 间 盘 ， 使 间 盘 内 无 血 供 的 组 织 发 生 移 动 ， 并 在 纤 维 环 内 层 形 成 瘢 痕 组 织 。
（ 2） 椎 间 盘 损 伤 的 进 一 步 病 理 — — 纤 维 环 放 射 状 或 环 状 裂 隙 形 成 ： 放 射 状 裂 隙 发 生 后 ， 髓 核 物 质 占 据 裂 隙 形 成 的 空 间 并 进 一 步 使 纤 维 外 凸 。 椎 间 盘 内 压 对 已 受 损 的 纤 维 环 产 生 压 力 ， 髓 核 内 液 体 移 动 通 过 薄 弱 了 的 胶 原 网 ， 纤 维 环 纤 维 开 始 分 离 ， 裂 隙 进 一 步 增 宽 使 髓 核 进 入 撕 裂 处 加 速 损 伤 ， 并 导 致 终 板 处 的 分 离 。 一 旦 这 一 过 程 持 续 ， 髓 核 更 为 显 著 地 向 后 积 聚 ， 裂 隙 不 断 受 力 ， 最 终 在 纤 维 环 外 层 发 生 膨 出 。
（ 3） 椎 间 盘 损 伤 后 期 的 病 理 — — 髓 核 突 出 ： 当 纤 维 环 壁 由 不 断 增 大 的 裂 隙 而 变 得 更 加 薄 弱 时 ， 可 发 生 髓 核 物 质 的 突 出 。 此 时 髓 核 失 去 原 有 的 流 体 静 力 学 机 制 ， 脊 柱 的 伸 展 不 再 能 够 使 髓 核 向 前 移 动 ， 脊 柱 的 其 他 位 置 和 运 动 也 不 再 影 响 髓 核 的 位 置 。 运 用 改 变 体 位 和 运 动 的 治 疗 方 法 无 效 。
（ 4） 椎 间 盘 损 伤 后 脊 柱 总 的 病 理 特 征 及 发 生 顺 序 ： 伴 随 上 述 病 理 改 变 ， 脊 柱 总 的 病 理 特 征 及 发 生 顺 序 如 下 ： 椎 间 盘 高 度 降 低 ； 相 应 椎 体 前 倾 ； 纤 维 环 前 外 侧 膨 出 ； 小 关 节 承 重 并 最 终 退 化 。
（ 5） 椎 间 盘 退 变 和 纤 维 环 裂 隙 时 的 病 理 特 点 ： 与 髓 核 突 出 相 反 ， 椎 间 盘 退 化 和 纤 维 环 裂 隙 时 纤 维 环 壁 是 完 整 的 ； 髓 核 保 持 流 体 静 力 学 机 制 ； 脊 柱 的 位 置 改 变 和 运 动 影 响 髓 核 的 位 置 ； 运 用 改 变 体 位 和 运 动 的 治 疗 方 法 有 效 。
（ 6） 后 外 侧 椎 间 盘 突 出 的 进 展 过 程 由 椎 间 盘 膨 出 进 展 为 椎 间 盘 突 出 的 过 程 中 ， 疼 痛 的 症 状 加 重 和 ／ 或 外 周 化 。 伴 随 椎 间 盘 病 变 的 进 展 ， 疼 痛 的 程 度 和 部 位 分三步：
第 一 阶 段 表 现 为 腰 中 央 部 疼 痛 ；
第 二 阶 段 表 现 为 腰 后 外 侧 疼 痛 ；
第 三 阶 段 表 现 为 臀 部 和 大 腿 疼 痛 ；
第 四 阶 段 表 现 为 坐 骨 神 经 分 布 区 感 觉 改 变 和 疼 痛 。
机制：
腰 中 央 部 疼 痛 ： 椎 间 盘 膨 出 直 接 机 械 性 刺 激 纤 维 环 后 中 央 或 后 纵 韧 带 的 伤 害 感 受 器 而 引 起 疼 痛 。 一 般 只 有 刺 激 纤 维 环 后 中 央 才 产 生 中 央 部 疼 痛 ；
刺 激 纤 维 环 的 左 或 右 后 外 侧 则 相 应 产 生 左 或 右 侧 腰 部 疼 痛 。
臀 部 和 大 腿 疼 痛 ： 由 于 硬 脊 膜 受 刺 激 产 生 牵 涉 痛 ， 影 响 到 其 他 节 段 。
坐 骨 神 经 分 布 区 感 觉 改 变 和 疼 痛 ： 神 经 根 和 硬 脊 膜 的 直 接 受 压 。 临 床 上 先 为 疼 痛 症 状 ， 然 后 感 觉 异 常 ， 最 终 感 觉 和 /或 运 动 传 导 丧 失 。
随 着 突 出 的 进 展 ， 临 床 症 状 的 发 展 可 表 现 为疼 痛 程 度 加 重 ； 疼 痛 范 围 扩 大 ； 疼 痛 症 状 外 周 化 （ 向 下 肢 放 射 ， radiation） ； 疼 痛 发 作 频 率 增 加 直 至 形 成 持 续 性 疼 痛 。 在 椎 间 盘 突 出 的 发 展 过 程 中 ， 同 时 还 要 密 切 注 意 远 端 感 觉 异 常 ， 麻 木 和 运 动 缺 失 等 神 经 受 损 的 症 状 。

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