PT进阶:我最不喜欢的5个康复练习!

显示全部楼层 · 2023-7-31 04:41:21

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Mike 枫叶之国话康复 ID fyzghkf123

在你读这篇文章之前，首先要声明，这只是作者的个人观点，并非一定是对的。尽管是作者最不喜欢的练习，但你仍可能从中获益。

1.倒罐练习（Empty Can exercise）

OFGRAIN

在过去的几年中，尽管我一直在尽力查找证据来证实我们不应该进行Empty Can练习(图1)，但我知道这仍然是相当普遍的练习。物理治疗领域的传奇人物Dr. Frank Jobe最早推荐该练习用于锻炼冈上肌。自那以后这就开始逐渐流行，重要的原因就是它可独立出冈上肌进行锻炼。但我需要澄清的是，该练习的确可以锻炼冈上肌，但并非是最好的。实际上，Jobe在1983年那篇关于肩部练习的经典文献中的确讨论过该练习，但并未提及它能独立出冈上肌。

图1 Empty can练习

我为什么不喜欢该练习？

首先我问你，你试过吗？至少我试过，没错，它很容易造成伤害。为什么这么说呢？我数年前的一篇有关冈上肌肌电图的论文就发现Empty Can练习和Full can练习（图2）对冈上肌的激活效果相似，但empty can对中部三角肌的激活却远大于Full can。简单来讲，如果三角肌激活强过冈上肌，那么肩袖肌群不能将肱骨头维持在关节盂中心位置，从而出现移动。肱骨头上移会造成撞击综合征（impingement），因此会造成损伤。另外，还有其它很多解剖和生物力学的原因导致我不推荐Empty can练习，相反，如果full can练习有相同的肌电图活动，我则不认为有何争议。

图2 Full can练习

解决方法：进行Full can练习

方法就是这么简单。无疑，Empty can练习已是过去时。我仅把它作为一种诱发性测试，作为一个练习其地位逐渐降低。正如前面所述，full can练习（图3）可以使得冈上肌产生同样振幅的EGM，但却相对少的激活周边肌肉。肩部疼痛患者中，常表现为肩袖肌群肌力不足或者动态稳定性不足，原因之一便是三角肌活动度高于冈上肌活动度（比例失衡），而empty can练习则起到了恶化作用。当肩袖肌群不能很好的固定肱骨头的位置或者三角肌将肱骨头往上拉时，就会出现肱骨头上移。

图3 empty can vs full can

除此之外，还有一些原因也使得患者在进行康复练习和冈上肌测试时，宁愿选择full can而不是empty can。从解剖学上看，empty can练习时，当上臂抬高肱骨内旋，实际上并没有将肱骨大结节从肩峰下充分暴露，相反因肩峰下间隙变窄，增加了肩峰下撞击的可能性。

从生物力学机制看，在极度内旋时的肩关节外展降低了冈上肌0-90°外展过程中的力臂。而这种力学优势（力臂）的减弱，导致冈上肌产生更多的肌力从而使受伤或愈合肌腱承受更大的拉伸应力（tensile stress）。对于肌力不足的患者来说，这种练习无疑更具挑战性，使得他们不得不借助某些代偿性动作才能完成，例如耸肩。

这两个练习的肩胛骨动力学（Kinematic）的表现也有所不同。在empty can练习中其肩胛骨内旋（呈翼状肩，表现为肩胛骨内侧缘在横断面上往后远离躯干）和前倾（表现为肩胛下角在矢状面上往后远离躯干）均大于full can练习。部分原因是因为empty can练习时肱骨内旋使得盂肱关节后下方的关节囊以及肩袖肌群（主要是冈下肌）的张力增高（图4)。而这些结构的张力增高是产生肩胛骨前倾和内旋以及加重肩胛骨前伸（protraction）的原因之一。这在临床上非常重要，因为肩胛骨前伸加大被认为是导致肩峰下间隙变窄，增加肩峰下撞击风险的重要原因。

图4 GH的上、中、下关节囊（capsule）

2.俯卧位膝关节伸展伴悬垂

OFGRAIN

如果你的患者因为肌肉紧不能全范围伸膝，该怎么办？很多人可能会选择俯卧位膝关节伸展伴悬垂(图5)。

图5 膝关节伸展伴悬垂

但我不太喜欢这个练习，为什么呢？

当某人不能全范围伸膝，通常膝关节带痛且拉伸时很不舒服，特别是低应力长时间拉伸超过10分钟时更是如此。患者很难放松或避免代偿，通常情况下，患者会旋转和前屈髋关节用以减轻膝关节伸直。这样也使得拉伸的益处降至最小。

解决方法：仰卧位伸膝

将患者置于仰卧位，他们就能放松下肢，这也是更自然和舒服的姿势（图6）。为了从该练习中获益更多，我在患者膝部放上负重沙袋并将脚踝垫高。这一沙袋重量提供了更多伸膝的力量。

图6 仰卧位伸膝

3.通过耸肩完成康复练习

OFGRAIN

肩部手术后，我们总想试着在一定的主被动关节活动范围内做些什么。如果患者组织紧张（通常是肩关节下方关节囊）或者肩袖肌群功能缺乏，那么在关节活动时总会造成耸肩现象。这常发生在关节主动运动（或辅助主动运动）时（图7），例如绳拉滑轮，L形栏杆练习或者简单的手臂上抬等。

图7 康复练习伴代偿性耸肩

为什么我不喜欢该练习？

这主要归结于耸肩时发生了什么。如果肩关节下方的关节囊很紧或者肩袖肌群不能使肱骨头固定在关节盂中心，那么就会发生肱骨头移位。那将会发生什么？没错，撞击综合征。过去几年中，我看到很多患者在练习时甚至对着镜子练习时，都通过耸肩来完成规定动作。不幸的是，耸肩并非肩部损伤后人体所需的神经肌肉再训模式。你最需要解决的是耸肩的根源问题。

解决方法：训练肩袖肌群的动态稳定性

当患者在无耸肩的情况下不能抬高手臂，你应该加强活动度在90°以下时的肩袖运动并且恢复后侧肩袖肌群（外旋动作）的足够肌力。我的工作主要放在肩关节节律稳定以及外旋力量加强上，最终耸肩现象将会消失。你可以于侧卧位减轻重力影响的情况下往头部方向移动手臂。不幸的是，我们没有速成之法。如果你在力量得到加强之前就开始上抬手臂，那么代偿性耸肩会造成更为严重的问题。这在前面已经有所讨论。

4.来回移动滑轮凳以加强腘绳肌

OFGRAIN

许多患者需要加强腘绳肌肌力。一个很常见的练习便是坐在滑轮凳上用脚蹬地来回移动(图8)。

图8 滑轮凳练习

我为什不喜欢该练习？

虽然我认为这个练习算不上很差，但并不代表很好。你确实不能从该练习中锻炼腘绳肌肌力(strength)，你顶多是加强了腘绳肌耐力（endurance）。我之所以不推荐该练习还有一个原因是它总是激惹患者的某些病症，例如腘绳肌肌腱炎，鹅足激惹等。

解决方法：进行腘绳肌功能性锻炼

现实生活中，你每天有多少次是站着那儿然后双腿并拢着下蹲？传统的腘绳肌训练方法用于恢复基础肌力是没有问题的。一旦肌力得到一定程度的恢复，则需进展至功能性锻炼。这里有两个完美的腘绳肌功能性锻炼方法：单腿硬举（视频1）和健身球弯腿（视频2）。一说到单腿硬举总是让患者望而生畏，但我说的不是那种奥林匹克级别的硬举，只是用于加强腘绳肌肌力以及离心性屈髋练习而已，所以不用害怕。

视频1 单腿硬举

至于仰卧位健身球弯腿练习（视频2），在锻炼不同肌肉时（例如核心肌，伸髋肌和躯干肌等）方法略有差异。

视频2 健身球弯腿练习

5.将手置于身后内旋拉伸

OFGRAIN

我最不喜欢的康复练习就是将手置于身后的下方然后进行内旋拉伸。图片所示为患者主动拉伸，有时可借助毛巾或者由治疗师进行被动拉伸（图9）。

图9 手置于后背的内旋练习

为什么这是我最不喜欢的练习？

该练习使得肩袖肌群处于非常不利的位置，容易造成肩袖肌群止点处的大扭矩，因而容易激惹或恶化肩袖肌群相关病症。另外，这并非纯粹的内旋拉伸，而是后伸，内收和内旋的联合。我的想法是如果患者受限于某个动作，那肯定有其原因。因此，找到原因才是解决之道。

解决方法：内旋和跨对侧身体水平内收拉伸

如果患者不能内旋，你只需通过简单的水平内收加90°外展时的内旋来恢复（图10）。对于很多患者来说，或许这并不够，你还需进行下方关节囊的拉伸。注意，我不是说后侧关节囊。如果患者90°外展时内旋受限，那是因为下方滑囊以及下方滑囊后束问题。进行标准的下方和后下方关节活动，你会发现受限将得到明显改善。

图10 标准的内旋练习