关于偏瘫的几个问题

偏瘫在临床是一块很大的内容，我们常会因为所获得知识的局限性，而对偏瘫有狭隘的理解。
1.通过整理资料，我们常查到脑卒中、中风、脑血管意外等关联词，那么它们间的关系是什么，与偏瘫又是什么关系呢？
    脑血管意外又称脑卒中或中风（stroke）：主要是指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍，以起病骤，出现局灶神经功能缺失为特征。
脑卒中是指发展迅速，具有血管源性脑功能局灶性障碍，并且持续时间超过２４小时的临床症候群，又称脑血管意外（CVA）。
即中风=脑卒中=脑血管意外。（但是我感觉应该还是有点区别的，现正在查资料中，大家若有兴趣，也可以以此为论题，展开讨论下）
在中风（Stroke）的急性期后（通常指2～3周内）约2/3患者残留某些大脑功能障碍，如认知和知觉功能障碍（congnitive disorders），交流和言语功能障碍（Communi cation disorder），心理或情感障碍等，最常见的还是运动（常伴随感觉的）功能障碍—即偏瘫。
中医认为导致偏瘫的机理，主要是气血亏损，脉络空虚，风痰流窜经络或痰瘀停滞经络，而血脉痹阻，经髓不通，气不能行，血不能濡，故肢体不用而成半身不遂之偏瘫。
也就是说，偏瘫是中风的后遗症之一，而且也不是中风必然就导致偏瘫，只能说大部分会出现偏瘫的后遗症。

2.偏瘫都是由于中风后引起的么?偏瘫的病理是什么？
其实车祸等造成的脑挫伤、CO中毒都可以造成偏瘫。
偏瘫是由于上运动神经元（包括锥体束）损害，而导致同侧上下肢体的瘫痪。

3.偏瘫在临床上通常不是只有单纯性的运动障碍，常会合并其他功能障碍，这和所发病灶有关系，而且这些合并的功能障碍会给肢体的运动功能的康复造成更大的困难。
比如合并心理和情感障碍，他拒绝配合康复治疗，势必会影响治疗的效果；或者认知障碍，记忆力和理解力的下降绝对会使运动再学习能力受到影响。

4.临床评定要与治疗相结合。通过查找资料，大家可能都知道了偏瘫的评定用徒手肌力评定检查是不合适的，那么又应该用什么方法评定呢？

5.偏瘫的恢复过程：联合反应—共同运动—分离运动—协调运动。由于偏瘫的恢复是运动模式的质变过程而不是单纯肌力增长的量变过程，所以我们的训练原则 主要是抑制异常的、原始的反射活动，诱发随意运动，改善运动模式，重建正常的运动模式；其次才是加强较弱肌肉力量训练。
     在训练的时候我们应注意运动量的把握，太过劳累运动量过大会造成误用综合症，使用太少又会造成废用综合症。
     国内训练出现的肌力训练不足，增加上肢的拉力、握力；早期架着患者“行走”以图增加下肢的肌力，这样患者会出现偏瘫步态“行走”等误用综合征，妨碍患者实用功能的恢复。

6.大家都听过“端盆垮瓦、划圈点地”的偏瘫典型表现，即上肢的屈肌痉挛和下肢的伸肌痉挛。其实少数有上肢的伸肌痉挛和下肢的屈肌痉挛的偏瘫表现。我想前者可能是由于脑卒中导致，后者由于其他原因导致的偏瘫，由于病灶的不同损伤的神经通路亦不尽相同。
     7.联合运动与联合反应区别
     联合运动—是正常人两侧肢体完全相同的运动，即一侧肢体的活动加强了对侧肢体相同活动，是伴随随意运动的正常人自动的姿势调整。
     联合反应—是定型，肢体没有主动活动时出现的，病人不能随意放松肢体，是异常的紧张性反射。

附：徒手肌力测定MMT不适合做偏瘫的评定的原因
1)        肌无力是相对痉挛的拮抗肌而言，而不是真正的肌无力；（肌力是存在的，但是由于拮抗肌的痉挛，阻止了它的运动）痉挛如果能够减缓，无力的肌肉也可以表现出正常的肌力。
2)        异常的“共同运动”模式和异常中枢下“交互抑制”的不协调。在正常情况下，一块肌肉或一个肌群在收缩时，通过交互抑制使其拮抗肌松弛，而在中枢神经功能受损情况下，则引起拮抗肌也同时收缩，因此难以对某一具体肌肉进行客观的检测（正常情况下，我们可以让一块肌肉收缩而不引起其他肌肉的收缩，因此可以用MMT评价）
3)        当某块肌肉在作为主要的运动肌被检测时似乎没有足够的力量引起有效的收缩，但在一个集团收缩模式中，它却能强烈收缩，如作为异常的牵张反射的一部分。
4)        肌无力可能由于感觉障碍造成，如触觉或本体觉缺乏，在恰当的强烈的感觉刺激下，明显肌无力的肌肉可出现有效的收缩。
5)        在偏瘫中肌无力及肌力训练是第二位问题，主要是姿势控制及运动的协调异常。
6)        偏瘫患者患侧肢体动作完成情况与所处姿势有关，如足背屈和肘关节伸展在不同体位完成的情况不同；
7)        患者无法仅仅完成某单个关节的活动，如肩关节屈曲时伴有不能被抑制的屈肘；
8)        有些情况下无法排除代偿动作的干扰，肘关节屈曲时不能放松腕部以致无法避免腕屈肌的干扰。
     但是MMT也不是绝不能用于脑卒中的偏瘫评定；在早期的迟缓瘫期和接近完全恢复期使用是适当且合理的，但当有痉挛存在时则不合适，绝不能评定于痉挛肌的肌力。

适合偏瘫的评定方法
临床上，常以运动质量（肢体运动模式）和日常活动力（ADL）做为偏瘫时运动功能恢复的评价指标。
①　Bobath 评定法
②　Brunnstrom 评定法
③　Fugl Meyer 评定法
④　MAS评定法
⑤　上田敏评定法

现代康复治疗方法
一）运动再学习方案MRP
二）功能性电刺激FES
三）操作性肌电生物反馈疗法
四）强制性使用运动疗法
五）机器人辅助神经康复
六）运动想象疗法
七）卒中单元