生活质量评价量表
生活质量评定量表姓名： 性别： 年龄： 职业： 文化程度： 地址：
研究编号
诊．断： 评定日期： 第一评定：
评定员：
注意：仔细阅读每一条，然后根据你最近一个月来生活中可能存在的如下问题，请按如下五级评定。
0=极差、1=差、2=较好、3=好、4=很好或
0=症状严重、1=症状较重(影响生活及活动)、2=中度(有肯定的症状，但不影响生活与活动)、3=31．。乎无症状或症状轻微、4=无症状。
如不清楚，可问评定员，在0-4之间选择合适的分数进
行评定。
一、日常生活处理能力： 评定员 分
1．穿衣、梳洗、打扮 01234 ____
2．吃、喝、大小便 01234 ____
3．日常行动、家务劳动 01234 ____
4．睡眠、作息规律 01234 ____
二、社会、家庭、婚姻：
5．社会责任感 01234 ____
6．家庭责任感 01234 ____
7．婚姻满意度 01234 ____
三、自我评价事业成就：
8．事业 01234 ____
9．权力 01234 ____
四、人际关系及情感交流：
10．社交能力 01234 ____
11．娱乐兴趣 01234 ____
12．面部表情、神态 01234 ____
13．言语量及语调 01234 ____
14．思维清晰度 01234 ____
五、工作学习能力、责任心、计划性：
15．脑力劳动能否持久 01234 ____
16．体力劳动能否持久 01234 ____
17．工作责任心 01234 ____
18．计划性 01234 ____
六、性功能及兴趣：
19．追求、爱慕异性 01234 ____
20．性兴趣或夫妻性生活 01234 ____
21．其他性行为 01234 ____
七、经济状况：(与本地区经济状况联系)
22．住房 01234 ____
23．财产、存款 01234 ____
24．月工资及固定收， 01234 ____
八、躯体健康状况(包括长期服药的副反应)
25．循环系统 01234 ____
26．呼吸系统 01234 ____
27．消化系统 01234 ____
28．泌尿、生殖系统 01234 ____
29．运动系统 01234 ____
30．神经系统 01234 ____
31．内分泌系统 01234 ____
九、心理卫生状况(症状越重评分越低)
32．入睡困难、恶梦、惊醒、早睡 01234 ____
33．情绪不稳、记忆力下降 01234 ____
34．焦虑不安 01234 ____
35．情绪低落、抑郁 01234 ____
36．自卑感、绝望感 01234 ____
37．自杀企图、自杀 01234 ____
38．无端紧张、害怕 01234 ____
39．不能克制的没有必要的担心 01234 ____
40．敏感多疑 01234 ____
41．怀疑自己患了不治之症 01234 ____
42．言谈荒谬离奇 01234 ____
43．有不可说服的错误观念 01234 ____
十、重大生活事件(压力、刺激越少评分越低)
44．有无亲人死亡及悲伤程度 01234 ____
45．本人或父母离婚所受打击 01234 ____
46．夫妻不和 01234 ____
47．开除、处分、升学就业受挫折 01234 ____
48．家人病重之刺激 01234 ____
49．政治性冲击及非公正待遇 01234 ____
50．外出打工的工作生活压力 01234 ____
自评总分： 他评总分：
页:
[1]