综合康复对社区脑卒中患者全面康复的影响研究

脑卒中发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高,严重威胁着人类生命和健康。我国采用WHO. MON I－CA方案以来,监测资料显示,我国发病率约为217 /10万,每年有150 万人发病,死亡达100 万人,其中75%有不同程度伤残,严重致残达40% ,经济损失约为100亿元。现代医学的发展为降低卒中急性期病死率提供了可靠的保证,而患者出院后家庭及社区的生活和康复则极易被忽视。国外研究表明,脑卒中患者的功能恢复可持续到形成固定损害之后5 年以上,因此,近年来家庭与社区康复逐步受到人们的重视。现就现状作一综述。
       1 康复训练是提高脑卒中患者生活质量的关键因子我国2001年启动的急性脑血管病三级康复的“十五”攻关课题,已建立起符合我国国情的完整的三级康复网络。三级康复的含义为:一级康复是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗;二级康复是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗;三级康复是指在社区或在家中的继续康复治疗三级康复能有效改善脑卒中患者的各项功能障碍,提高生存质量,降低致残率,大大减少社会用于疾病的各种经济支出。周健等研究表明,对康复期脑卒中患者实施循序渐进的有效功能锻炼,可促进脑血管患者社会心理康复水平,使患者在家庭得到连续性完善护理,减少复发率,使肢体功能及早得到康复。在家庭护理过程中督促患者坚持被动运动,肢体按摩、先从床上开始,逐渐练习站立,行走,通过早期康复训练,改善了患者的日常生活能力。冯正仪等报道,对脑卒中后遗症期病人进行家庭康复干预,让病人了解脑卒中致残的特点,康复训练的时机,保持功能体位的做法以及心理康复、语言康复的训练方法。指导病人进行自我护理,掌握日常生活活动的一些方法、技巧,最终让病人能尽快恢复各种功能。结果显示,病人的运动功能部分恢复、日常生活能力显著提高、负性情绪明显减少。
    2 社区护理
    Orem自理理论(Orem’s - care model)为美国护理理论家Dorothea E Orem1971年提出的一种护理哲理,阐明自理是人类的需求,是广泛用于临床各类病人的康复理念。共分为3个层次:自理、自理缺陷和护理系统,并由此规定了3个护理系统即支持教育系统、部分补偿系统和全补偿系统。正常情况下,成人的自理体为自己。当自理体的自理能力小于自己需要时,就会出现自理缺陷。护理系统在人出现自理缺陷时,护理活动的体现包括全补偿系统,部分补偿系统及辅助教育系统。全补偿系统是指病人没有自理能力所有自理需要完全依靠护士来满足。部分补偿系统病人有能力满足自己一部分自理的需要,但另一部分需要由护士来满足,辅助教育系统,有些自理需要病人能够自己满足;但必须要护士提供咨询,指导及教育才能完成。崔艳梅等发现,以Orem自理学说指导组的护理并发症的发生率及致残率较分级护理明显下降,因此,自理护理有助于病人回归家庭,回归社会,提高生活质量。
    霍焱等提出“以家庭为中心的脑卒中护理”,要求护士在为病人及其家庭提供技术上的帮助外,还要求护士加强社区访视、提供更多的人文关怀。
    王艾青提出“社区护理干预模式”,采用家庭护理措施,并实施心理干预,行为干预,健康干预。可明显减轻患者的经济负担,突出了病人是一个整体的、社会的人的概念。病人在亲人的陪伴下在自己熟悉的环境,不改变饮食习惯,得到适宜的、及时的治疗和护理,可消除环境陌生这个压力源,有利于患者对各种治疗和护理的配合。因此,护理工作要从医院走出来面向社区,使病人获得方便、及时、高质量的医疗和护理。
    承担这些患者的各种护理,健康咨询,健康指导。同时因人而异地举办一些基本护理知识讲座,对健康人和亚健康人群进行疾病预防保健教育。
    3 心理干预
    脑卒中后抑郁( Postsroke dep ression, PSD)在脑血管意外中的高发生率及其对康复的不利影响日益成为临床瞩目的问题。不但增加脑卒中患者的住院天数和病死率,也在一定程度上影响患者的神经功能、认知功能等方面的恢复,有些患者虽然无明显残疾,但生活质量水平下降明显。心理疏导是提高脑卒中患者生活质量的重要因子。自我效能是美国心理学家A·班杜拉最早于1977年提出的一个概念,是Ban－dura社会认知理论中的核心概念,指的是个体对控制行为和周围环境能力的一种感知或信念,多用于康复心理干预。康复护理人员掌握和使用自我效能技巧,把自我效能同脑卒中患者的感知、动机、负向情绪与生活质量等联系起来;而自我效能作为一种补偿机制,可激发脑卒中患者的康复信心,促进患者的自我感知与自我参与,提高心理适应水平和生活质量。张菊芳研究表明心理康复在PSD的治疗与康复中具有明显改善抑郁的效果。心理康复强调进入恢复期、慢性期,应逐渐淡化其患者角色意识,有利于回归家庭社会,恢复其社会角色。从这一点上说,社区护理可及性的基本特征为社区护士作好心理护理提供了基础。社区护士作为社区的一员生活在自己的社区中,熟悉社区居民,尊重患者,与患者平等相处、良好沟通,多方了解患者的心理需求及情绪变化,易取得患者及其家庭的信任对患者的健康需求都能做出恰当的应答。而居民对自己的医生和护士也同样熟悉和亲切,地理位置上的接近、对病情的熟悉、经济上的可接受性增加了心理上的亲密度。社区护士比医院护士更具有优越性,能获得更好的干预效果。冯正仪等研究结果表明,随着家庭康复护理综合干预的介入,干预组患者的心理障碍减轻,且减轻程度较对照组显著。提示经培训的社区护士对我国散居在社区的大量后遗症期患者实施社区康复护理综合干预,是能改善患者身心健康的。
    4 生活方式指导
    行为矫正是提高脑卒中患者生活质量的基础因子。石海成指出,高血压、心脏病、糖尿病、高血脂、不规律生活是导致脑卒中的危险因素,而这些危险因素是可干预性的不良行为造成的。脑卒中与生活方式有着十分密切的关系,脑卒中是生活方式性疾病已是不争的事实。从健康教育人手,宣传脑卒中与生活方式的关系,帮助患者改变不良的行为习惯,为患者制订合理的饮食结构,注意给予低钠、低胆固醇,低脂饮食,少食多餐,能形成健康的生活方式。过去20余年的研究已经证明,对卒中和其他血管意外的高危个体采用阿司匹林、降压、降脂的长期治疗,可使血管意外的发生率降低约1 /4,如果将这些措施用于适当的病人,其血管意外的发生率则可降低2 /3～3 /4,这些都是脑卒中病人社区康复的重要内容。
    5 中医康复
    中医有着几千年的历史,已积累了丰富的治疗和康复经验,也已为社区居民所接受,中医药资源丰富,相对西药价格便宜,可为病人减少一定的经济负担,为此在社区中广泛开展中医药康复干预是必要的,也是可行的,为社区居民所欢迎。辨证使用中药口服,同时配合运用针灸、推拿及康复指导进行综合治疗,可以达到良好的效果。
    6 结语
    回顾中西医文献发现,注重脑卒中患者家庭和社区康复,实施包括社区和家庭肢体机能训练,家庭护理方法,心理干预,生活方式指导,并发挥祖国医学优势,引入中药、针灸及推拿、按摩、穴位注射等中医康复措施,明显有利于提高脑卒中患者的生存率和生活质量,降低致残率、死亡率、复发率,更有利于优化医疗资源配置,对改善我国目前医疗资源配置不平衡的现状,具有重大的社会效益和经济效益。