脑瘫儿童康复评估量表

神经系统评定表

姓名：

性别：

年龄：

病案号：

项目

次

1

2

3

4

项目

次

1

2

3

4

日期

日期

浅    反    射

上腹壁

左

原始    反射    及病理反射

侧弯反射

左

右

右

中腹壁

左

握持反射

左

右

右

下腹壁

左

掌颌反射

左

右

右

提睾    反射

左

髌阵挛

左

右

右

跖反射

左

踝阵挛

左

右

右

深    反    射

肱二    头肌

左

感觉

痛觉

左

右

右

肱三    头肌

左

温度觉

左

右

右

膝腱    反射

左

触觉

左

右

右

跟腱    反射

左

位置觉

左

右

右

原    始    反    射    及    病    理    反射

内收    反射肌

左

共济    运动

指鼻试验

左

右

右

Hoffmann

左

跟膝胫试验

左

右

右

Babinski

左

Romb-Rg征

左

右

右

Chaddcd

左

其它

立直反应

颈

右

躯干

ATNR

左

平衡反应

坐

右

立

STNR

降落伞反应

Moro

吸吮反射

注：表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“—”表示阴性，用“+”表示阳性。                     深反射记录方法：消失“—”、减弱“+”、正常“++”、亢进“+++”、阵挛“++++”、持续阵挛“+++++”。                                                                                                                                             感觉及共济运动正常或能用“N”表示，异常或不能用“AN”表示。

                                                     

检查者签名：         

很好，就是要花钱，不多