前些天，大S老公汪小菲发微博总结参加两岸青年交流沙龙所得，可网友们的注意力都被其中一张“乱入”小玥儿的照片所吸引——
照片中的小希玥坐在浴室门口
手里拿着泡泡机玩
令网友们赞叹不已的是小希玥的坐姿
双腿并拢肩背挺拔
一手捂嘴笑起来十分淑女
而我们再看看
教室里的孩子们是怎样的姿势呢？
大部分都是这样
这样
甚至已经这样了
儿童及青少年时期的不良坐姿
会导致孩子出现视力下降、颈椎受损、
脊柱侧弯、高低肩长短腿等一系列健康问题
今天，我们就来谈一谈，近年来越来越高发越来越趋向于年轻化的——脊柱侧弯。
什么是脊柱侧弯？
有哪些原因可能影响脊柱侧弯？
脊柱侧弯的发病高峰期？
如何评估脊柱侧弯？
脊柱侧弯的黄金治疗时间？
脊柱侧弯的治疗要点？
知己知彼，百战不殆
脊柱侧凸（俗称脊柱侧弯）：是一种脊柱的三维畸形，包括冠状位、矢状位和轴位上的序列异常。如果正位X线片显示脊柱有大于10°的侧方弯曲，即可诊断为脊柱侧弯。
脊柱侧弯的种类有很多，在日常生活中我们最常遇到的是特发性脊柱侧弯，即无任何先天性脊柱疾患或相关肌肉骨骼异常，伴有旋转的脊柱侧向弯曲。
按照脊柱侧弯的程度也可以进行区分：
轻度的脊柱侧弯：常没有明显的不适，外观上也看不到明显的躯体畸形。
小于10°但伴有旋转的脊柱侧弯：仍然具有潜在的进展风险。
较重的脊柱侧弯：会影响婴幼儿及青少年的生长发育，使身体变形，严重者可以影响心肺功能。
具体来说整个过程就是：
1、长期不良姿势会引发力学结构的改变。
如下图所示，握笔姿势不正确、捏笔写字时，为了能看到自己写的字会歪斜身体，上胸椎的左侧侧弯，下胸椎的右侧侧弯。
2、偏食
偏食会引发钙、镁、K、维生素D3的缺乏，而这些是组成我们骨质的基本元素。
3、缺乏运动
脊柱侧弯的孩子一般都比较内向，缺乏运动会影响肌肉。
4、社会角色与家庭环境
社会角色：男孩子喜欢室外，运动多，女孩子喜欢室内运动少，所以女孩子成为脊柱侧弯的高发人群，女：男=5:1
家庭环境：家庭环境也包括父母的生活姿势影响，有脊柱侧弯的父母会用行为影响孩子，不一定是遗传的影响
5、遗传因素
数据表明，有遗传基因的孩子不作任何处理，最后发展成需要手术治疗的比例高达五成，这证实了遗传因素的存在。
一般来说，脊柱侧弯的发展与人体发育有关。重度患者在发育高峰期时，会由于骨骺部的受压异常导致椎体异常。因此，在发育高峰期脊柱侧弯的发展也进入高峰期，即0-3岁为第一个高峰期，青春期为第二个高峰期。
对脊柱侧弯的评估非常重要。一方面是为了判断患者的严重程度以选择合适的诊疗方式，另一方面也是让康复目标的设定更加合理。
下面我按照操作难易程度和实用性，为大家列出一些常用的评估方法：
对于被评估者的基本信息有一定了解是十分必要的，具体来说有：年龄、家族史、疼痛情况、女性月经初潮、何时发现侧弯等。
脊柱侧弯者在外观体态上具有比较明显的特征，我们可以通过观察外观特点来进行评估：
1、身材细长，双肩不等高，躯干倾斜
2、胸椎前凸，前胸壁肋骨隆凸，前屈位的胸椎后凸站立位时的肋骨隆凸（剃刀背畸形），双乳发育不对称
3、腰部一侧有褶皱，双髋不等高，双下肢不等长等
当直接观察无法很好判断时，可以借助仪器来辅助评估。
如我们经常使用红外体感评估仪进行体态评估测试：
Adam向前弯曲试验（Adam，s forward bend test，Adam test），是临床中对脊柱侧凸既简单又实用的检查方法，脊柱侧弯对Adam test非常敏感。
检查方法：测试者赤裸上身，双足并拢站立，双膝伸直，双臂自然悬垂，躯干自腰部开始向前弯曲直至背部达到水平面。检查者站在患者的背后，沿水平面观察患者的脊柱、胸廓及腰背部的异常变化。
躯干倾斜角 （ATI）,ATI> 7度时，应拍摄X光片以确诊脊柱侧弯
自隆椎悬一铅垂线，如能平分臀裂，说明脊柱平衡（代偿平衡）；如不能平分则为脊柱失代偿。
那么，如何测量代偿弯的大小呢？如相同则脊柱平衡，如不相同则脊柱平衡失代偿。
小测试
单腿站立往左边倾斜，我们的身体可以保证不摔倒，是因为小脑通过肌肉的张力平衡来调整身体的稳定平衡。因此，脊柱力线的改变其实是姿势异常后代偿的结果。
我们用一个小例子来看一下。有些孩子写字时，喜欢用左手托着腮帮子，胸椎会出现一个左侧侧弯，我们的身体重心为了维持一个相对平衡就会出现腰部向右侧弯的代偿。
很多治疗师在测量cobb角时会遇到的一个难点就是，如何确定侧弯的端椎？
这里我们为大家分享一个小技巧：
当出现一节椎体与上下节椎体的内外侧间隙不一致时，即可判断为端椎
（图示胸12椎体上椎间隙左窄右宽、下椎间隙左宽右窄和腰4椎体上椎间隙左宽右窄、下椎间隙右宽左窄）
Cobb角<10°为阴性，10°-20°为阳性，>20°为明显阳性。
注意：必须用站立位脊柱全长片测量Cobb角！
髂骨骨化的骨骺首先出现于髂前上棘处，然后逐步向髂后上棘延伸，最后与髂骨翼融合。
把髂前上棘到髂后上棘分成四等份：
0级：尚未出现骨骺骨化
1级：在髂前上棘处刚出现骨化（前1/4）
2级：髂骨翼前1/2出现骨化
3级：髂骨翼前3/4出现骨化
4级：整个髂骨翼出现骨化，但尚未与髂骨融合
5级：骨骺骨化并与髂骨翼完全融合
在美国，应用手法或支具校正前会先进行脊柱柔韧性评估，目的在于评估利用这种保守治疗可以达到何种结果——维持角度或减少角度。这作为我们是否选用支具的有效依据。
那么，怎么评估脊柱柔韧性呢？在有条件拍摄X光片的情况下，可以利用外力对于椎体的原发顶锥进行加压，观察其在X光下的变化。
如果不方便随时拍摄X光片，可以用徒手的方法判断柔韧性。具体操作见下：
Nash-Moe是临床中测量脊柱侧凸椎体旋转（vertebral rotation）最常用的方法。它是通过观察和测量正位X线片中椎体凸侧和凹侧椎弓根的位置变化来评估椎体的旋转程度，共分为5级：
0级：双侧椎弓根对称，椎体无旋转
1级：凸侧椎弓根开始向椎体中线偏移，凹侧椎弓根与椎体凹侧缘重叠
2级：凸侧椎弓根移至椎体中线与凸侧缘之间2/3处，凹侧椎弓根正在消失。
3级：凸侧椎弓根移至椎体中线处，凹侧椎弓根完全消失。
4级：凸侧椎弓根移位超过椎体中线，凹侧椎弓根完全消失。
分析测试者静态下，双侧足底压力分布，不仅可以判断其双下肢的不平衡状态，还可以根据足底前中后足的压力分布判断骨盆的旋转程度。
脊柱侧弯的患者在三个平面内的脊柱活动度可能会出现异常，尤其是双侧的侧屈和旋转。
很多脊柱侧弯的患者都会伴有下肢生物力学异常，骨盆高地导致双侧股骨旋转不一致，胫骨旋转不一致，双侧足不同程度旋前或旋后。
因此，有必要时我们也可以用下肢生物力学矫正的办法（矫形鞋垫）辅助治疗。
依照传统方法，我们利用四肢的X光片对患者进行骨龄的评估，判断患者是否已经发育成熟。但是，脊柱的发育较四肢来得缓慢，这种评价方式容易造成误判。在美国，业界普遍使用三种分级法来进行发育评价，其中Risser sign法最为常用：
从发育角度来讲，发育最快是在1期和2期，相应的，这个时期也是脊柱侧弯加重最快的时期。而反过来考虑，这也是脊柱侧弯矫正最有效的时期。进入3/4期效果会减缓，不过仍有空间，直到完完全全发育成一整块，发育期结束。
脊柱侧弯的治疗目的是矫正侧弯畸形且制止其进一步进展，恢复脊柱的生理曲度，获得稳定，维持躯干平衡，改变外观畸形，尽可能减少融合范围，减轻或解除腰背部疼痛，最大限度的改善和维持心肺功能。
预后判断：精准全面的评估判断患者的严重度及预后情况
除了对患者的年龄、发育期、cobb角进行评估外，患者的旋转量将会十分重要。临床研究发现，旋转量越大的患者，其矫治效果将会越困难（因为其旋转惯量将会加重发展）
物理治疗可以分为手法治疗、整脊调曲手法、运动疗法、矫正体操和SET针对身体螺旋链的强化等。
一般来讲，软组织的失衡规律为凸侧软组织被拉长，凹侧软组织紧张短缩，因此手法松解的重点是针对局部紧张短缩的肌肉。
主要是针对局部椎体的旋转复位
呼吸训练
一般20°以内的特发性脊柱侧弯，可以先以手法矫正，如果每年加重5°，则应进行支具治疗。
首诊30-40°的青少年脊柱侧凸应立即进行支具治疗，因为这一组病人60%以上会发展加重。
脊柱柔韧性在很大程度上影响支具的有效性，因此精准的评估才能有效判断预后。
注意：
支具和手法的先决条件都是先有效控制发展，再讲求减少侧弯角度。因此，定期复查十分重要，如果发现不易控制则考虑：
1、患者的生活习惯
2、支具佩戴时间（23个小时，20°以内八小时，睡觉时戴）
3、支具的选用是否合适
4、患者侧弯角度过大，旋转严重
青少年特发脊柱侧凸在下列情况需要考虑手术治疗：
1、胸弯大于40°，胸腰弯/腰弯大于35°者
2、支具不能控制，侧弯快速进展者（一年增加十度等）
3、腰背痛明显或者呼吸困难者
先天性侧弯VS特发性侧弯手术
先天性脊柱侧弯：如果侧弯是容易进展的类型，一般3-5岁是一个比较好的手术时机
特发性脊柱侧弯：如在儿童期过早行后路矫正融合，可能会影响其记住生长发育，远期很可能出现畸形加重
讲了这么多干货知识，接下来我们用一个案例来为大家分析一下，在处理脊柱侧弯的过程中如何更全面地评估和处理。
（当然，脊柱侧弯情况复杂，本案例也仅用于提供个案的评估处理思路）
现在的孩子压力大，不仅是在高考中考中，甚至连一个“小升初”也竞争激烈。小学的孩子们就得面对每天巨大的课业压力，每天“写写写、学学学”到深夜。大多数老师和家长的关注都集中在孩子的成绩曲线，有多少人会关心孩子的“脊柱曲线”是否正常呢？
我们今天分享的是王同学的案例，今年十二岁，恰逢小升初的关键时期。家长注意到孩子有很明显的高低肩，因此选择带她前来寻诊。
通过问诊，王同学的主诉如下：
近半年体态渐进性变形，骨盆过度前倾，双侧下肢平衡感不对称。未月经初潮，无家族病史。
首先，我们为王同学进行了一系列的评估。
1、外观评估
可以很明显地看出王同学右侧肩高，左侧肩低；双侧肩胛骨不等高，有不同程度的向后凸出；有假性翘臀；左侧骨盆低，右侧骨盆高。
除去外衣检查时还可以明显看出腰两侧褶皱不一致。
2、前屈试验
通过前屈试验可可以明显看出王同学右侧肋骨隆凸。
3、脊柱冠状面的平衡
按照隆椎下来的铅垂线看，脊柱属于平衡失代偿。
4、Cobb角
（此片不属于全脊柱片，因此数据有待参考）
X光片中可以看出T3-T11向右侧凸，度数较大，为30°；T11-L3向左侧凸，度数较小，为24°。
很遗憾王同学带来的脊柱X光片不能看到骨盆，因此无法准确判断骨骺发育情况。
6、脊柱柔韧性评估
我们采用徒手的方法，在中胸段右侧凸处施加一向左的力，看是否能改善脊柱失代偿情况。施力后发现，可以在一定程度上改善患者的双下肢不平衡感，同时还能立即改善双肩不等高情况，这说明王同学的脊柱柔韧性尚可。
7、椎体旋转度测量
从王同学的X光片中可以看到，胸9以上椎体向右旋转，胸9以下椎体向左旋转。
8、双侧足底压力分布测量
从上图可以看出，王同学重心明显偏右，并伴随骨盆向右，导致左侧前足和右侧后足负重较多旋转。足底压力分布也是由于脊柱侧弯和旋转。因此，同时配合双下肢的平衡纠正训练来纠正骨盆，往往能达到事半功倍的效果。
9、脊柱活动度测量：
王同学双侧旋转程度明显不一致，整体胸椎向右旋转程度小于向左旋转程度。
10、下肢生物力学测量
从骨盆开始，王同学左侧骨盆低，右侧骨盆高，同时伴有骨盆向右旋转，骨盆严重前倾，所以双侧股骨向内旋转，左侧更明显，膝外翻，胫骨内旋，距下关节旋前，扁平足。
对于脊柱侧弯的调理与康复，临床经验告诉我，从骨盆入手总能取得较好的效果。
王同学虽然主要表现为胸段右凸，但还是应该先对下肢生物力线和骨盆前倾、侧倾进行调整，再来处理上胸段的侧凸和旋转。
我们为王同学制定了如下的调理与康复计划。
1、定制和穿戴矫形鞋垫调整双侧扁平足，尤其是左侧
2、通过手法松解双侧髂腰肌，右侧腰方肌，左侧竖脊肌，右侧腹外斜肌，左侧腹内斜肌，右侧胸大肌，激活右侧臀中肌、臀大肌，松解左侧腰大肌和髂腰肌，松解右侧胸大肌
3、手法松解的同时配合运动训练，包括呼吸调整（呼吸训练调整肋骨形态）、拉伸双侧髂腰肌、激活右侧臀肌（臀中肌、臀大肌）、SET强化腹侧右侧螺旋链、SET强化背侧左侧螺旋链
目前王同学正在按照计划逐步康复中。我们庆幸王同学的父母及早发现问题，并积极带她解决问题。也希望所有家长朋友们——
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作者介绍
杨帆，首都医科大学康复治疗学学士，物理治疗师，曾工作于上海市阳光康复中心，后加入脊近完美跟随朱国苗博士学习人体精细解剖和运动机能学，参加过SET等多场专业技术培训班，多次参与上海马拉松等赛事的健康维护，擅长肌肉骨骼系统疾病和运动损伤康复的护理。
脊椎康复：头颈肩腰背髋膝踝疼痛劳损
形体矫正：脊柱侧弯、圆肩驼背、XO型腿
运动损伤：网球肘、跑步膝、韧带损伤、踝扭伤
盆底康复：盆底功能障碍、漏尿、脏器下垂
脏腑调理：内分泌紊乱、消化不良、焦虑失眠
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