ICF在脑卒中多学科康复治疗实践中该如何优化发展？听中德专家干货分享！

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ICF是综合分析身体、心理、社会和环境因素的一个有效的系统性工具，它可以应用于卫生、健康、临床、康复等多领域。ICF以功能为导向，注重个体及其环境的互动，很大程度上弥补了过去只考虑疾病本身而忽视环境与个体因素的影响弊端。但是，ICF在实际运用中也有一些不足，需要在临床工作中去进一步优化。

7月29日晚6点，来自德国的康复专家舒乐博教授、Katja Knocke治疗师，以及来自由霁达康复支持的上海国际医学中心康复医学科的廖华医生、林洁芸治疗师、李艾莲护士长以线上直播的形式与大家分享ICF在脑卒中多学科康复治疗中的实践，为ICF的优化发展提供可参考的经验。

直播回放：http://t.cn/A6U2zOC8

精彩看点

  

德国神经康复治疗：综合多学科专家组（IMDT）治疗模式

德国康复专家舒乐博教授首先从神经解剖和脑功能角度分析了两者对于卒中康复模式以及分期的影响。他指出脑卒中会影响到患者的躯体功能、认知功能，以及经常被忽略的心理机能，甚至植物神经也会受到影响，这时候就需要相应学科的团队、不同领域的专家来支持，成立一支优秀的神经康复专家组和康复组织。而ICF就是综合多学科专家组的组织架构的基础，它具有多功能性、整合性、整体性、广泛性的特点，它可以交流经验，实现沟通互动，对于报告文档的整理也会更加方便快捷，与此同时ICF为多学科整合式的团队、多学科团队的合作提供了一致化康复概念和用于沟通的字典，因此可以将资源整合，实现患者理想的表现力，具有非常重要的作用。

脑卒中病人的实际评估

来自德国的Katja Knocke治疗师长对于ICF限定值含义进行了相应的讲解。她指出脑卒中病人实际评估中最重要的一点是必须要和患者建立一个精准的、双方都统一的目标。为了使评估结果更加精准，除了使用ICF以外，还应加入一些客观的评估手段，对不同方式下所产生的的数据结果进行比对。除此之外，还应重视患者个人意愿下的康复目标，将其纳入整体评估方案之中。需要注意的是患者个人目标的可实现性，因此需要治疗团队与其充分沟通并协助其设定目标。

Katja Knocke治疗师以霁达康复的实际患者为例，分享了D4500短距离步行评定下的限定值差异，即D4500.4为完全障碍，而D4500.2为中度障碍，区别在于患者在治疗师引导下拄拐移动以及独立移动（等同于达到0.5米/秒步行速度目标的57%）。

由医生、护士、理疗师、患者、患者家属共同组成的核心团队会议，可以共同制定多方都认可的目标，在再次进行核心会议时可以将测量结果和目标进行比较，并且完成之后要计算目标的完成率，用ICF反应出患者在康复的道路上达到了什么样的水平。以此来不断的发现问题，讨论问题，解决问题。

 

脑卒中多学科的康复治疗

随着康复医学的不断发展，康复学科内和学科外都呈现出多学科合作的趋势。而ICF是一个国际交流的工具，也是多学科交流的工具，在ICF的理念里提倡多学科多专业合作，对于脑卒中患者更需要多学科多专业的合作来进行全程管理。

廖华医生首先介绍了脑卒中患者多学科团队管理共同的框架和流程，随后又以卒中康复临床流程案例示范详细介绍和展示了如何多学科多专业对患者进行康复管理。

SOAPIER原则共同框架与流程：

S  Subjective (患者主述)

O  Objective (医疗人员评估、临床检验数值)

A  Analysis (根据评估结果，分析患者主要问题)

P  Plan (根据上述结果制定治疗方针)

I  Intervention (实际治疗手段)

E  Evaluation (治疗后评估)

R  Review (案例结束后重新审视)

最后廖华医生指出多学科、多团队的协同合作过程需要有一个共同的流程，只有共同合作才能对脑卒中进行全程管理，最大化的促进脑卒中的康复。

 

 

基于ICF的团队治疗：评估-制定计划-记录

ICF是描述患者功能和残疾的通用语言，可以核心组合系统化、完整化地评估患者的状态，有助于以患者为中心设定目标和制定计划，清晰地展现患者功能状态改变。林洁芸治疗师从制定计划、评估、记录三方面对基于ICF的团队治疗进行了介绍。

评估

康复功能评定是制定康复计划的前提，每位患者在刚入院时都需要接受系统化的康复功能评定，涵盖了PT、OT、ST和认知治疗等方面。然后团队会根据评定结果为患者制定相应的康复计划。需要注意的是除了常见的标准化量表之外，还要根据患者的实际情况制定更为细节化，更适合患者的个性化评估条目。每一条评估都会链接相应的ICF的代码，治疗师会将每一次的评估结果输入系统。 

制定计划

首先在患者整体的ICF语言描述中会对患者的结构功能、活动能力、自我照顾能力以及情绪障碍等进行评分。

然后在核心团队会议上向患者及家属展示包含患者自己提出的功能问题在内的功能障碍情况，经过核心会议讨论后达成一致。最后根据达成一致的功能障碍，针对患者的活动水平、功能水平、结构水平制定一一相对应的训练目标。需要注意的是患者存在的功能障碍要与目标是一一对应的，并且患者的功能障碍和目标要有一一对应的ICF值。

基于ICF的康复记录

在一天24小时之中有治疗师、医生团队、护士等不同的成员对患者的各类情况利用ICF进行记录，基于ICF理论的康复系统可以很高效的去完成ICF搜索和录入工作，有效实现团队之间的信息共享。

  

 

ICF在多学科团队沟通与管理中的重要性

患者是一个整体，如果不能做好多学科团队合作很可能会造成盲人摸象的局面，只专注自身部分，而忽略整体治疗。而ICF为我们理解功能和残疾的概念提供了一种国际通用的语言，也为我们理解康复医学的概念、开展康复医学评定、判断康复医学的后果确定了基本法则。

ICF强调的是环境因素和个人因素，是基于“生理-心理-社会”理论模式，从残疾人融入社会的角度出发，将残疾作为社会性问题，要求改造环境以使残疾人充分参与社会生活的各个方面。

ICF一方面可以作为国际交流的工具，是多学科的交流工具，是临床功能评定的实用工具。另一方面ICF在临床实践中也非常重要。它可以加强团队内与外的沟通、促进全面性思考、协助厘清团队角色分工；它可以促进卒中多学科康复合作；它是一个很好的评估工具，展现临床实证依据；它还提供服务框架，使角色分工更加明确；最后ICF倡导多学科综合管理，而非仅限于生理功能，充分考虑了患者所处的环境因素和个人因素对康复的影响，可以帮助患者实现整体康复。

Q&A环节

我们要获得完整的康复，需要多方面的整合，这时候ICF的标准语言能够起到什么帮助？

舒乐博：ICF是一个包罗万象的，特别广泛的评估工具。它能够覆盖ICU的问题，在ICU内患者的意识还有问题时，我们就可以对昏迷进行评估，当病人从昏迷恢复过来之后，我们可以对其意识功能、意识障碍等等进行评估。在ICF内认知功能的评分是非常重要的，即使是意识功能问题，ICF也能有一个明确的描述和记录，所以ICF可以从ICU一直覆盖到患者重返生活、重返工作。

相比其他工具，ICF的覆盖面广，工作复杂，对于临床工作有什么技巧可以让我们的工作更加的方便？

舒乐博：虽然在临床中看起来ICF是一个不可能完成的任务，但是我们有一个计算机康复系统，通过这个系统我们能很容易发现ICF代码，然后进行储存。这套系统内设置了很多患者画像或模板。因为很多患者有共性，所以有很多模板可以调出来进行使用。我们可以借助既往的知识将模型建立起来，然后通过这种方式，借助数据库来节约时间，并且对于疗法有哪些建议，要做哪些试验，康复系统也可以帮助我们。

在每天的治疗当中，您如何进行优化建议？哪些患者信息能够帮助我们？

Katja Knocke：你必须要聆听患者的声音，这是非常重要的，治疗师的态度肯定是把最好的呈现给患者，我们必须要不断的询问病人的想法、目标，根据患者的需求调整治疗方案，尽可能满足患者需求，解决他的问题。

小组会议是针对患者制定个性化的康复活动，在改善患者心态上的效果明显吗？患者会积极的配合康复吗？

李艾莲：ICF对于我们患者的心理状况也会进行关注。通过小组会议，患者、患者家属、临床医疗团队、医师、护士、治疗师可以有一个全面的接触，能够充分的倾听和了解患者的需求。并且不单单是肢体功能改进的需求，同时也会倾听患者的心理的需求以及之后有没有社会恢复方面的需求。同时小组会议是多学科团体会议，可以全方位的为患者解决问题。小组会议积极的让患者家人参与，能够帮助解答患者家属的问题，让家属充分去了解患者康复过程进展、目标、目前所处状态以及所需帮助。经过团体会议之后患者往往能够充分认识患者情况，家属也能积极去配合康复治疗。并且患者能对下一步的康复目标、计划以及康复训练项目充分了解，这时候心情是非常坚定的，状态也是非常好的，对患者是正面积极的影响。

在霁达康复日常除了ICF还会用到哪些评估方法？

林洁芸：在霁达康复除了ICF是一个贯穿始终的整体化的评估，其它还会用一些国际标准化的量表。PT会比较多的用到Fugl-meyer 上下肢，Berg Balance Test，起立行走试验（TUG），6分钟步行测试；上肢OT更多的运用到FIM、上肢动作研究量表（ARAT）等；手部精细方面用到明尼苏达手灵巧度评定、普渡手精细运动评定等；言语包括Token测验、西方失语症成套测验（WAB）、FaCE量表等；认知方面MoCA是使用最多的，当MoCA评估出现问题时也会使用NLAC非语言性认知功能评估量表去评估问题。这些量表得到的评估结果其实都是可以归结到ICF整个评估系统中去逐个对应的，根据实际情况再进行分析，是否还需要添加具体的评估点。

脑卒中发生后应何时给予治疗以保证神经元恢复效果？

廖华：脑卒中分为出血性脑卒中和缺血性脑卒中，对于缺血性脑卒中需要进行溶栓治疗，需要及早发现脑卒中症状，并及早进行早期介入，这样可以最大程度挽救神经元细胞。在进行及时救治之后，当病情平稳之后如果马上衔接上康复治疗对于患者的神经元损伤恢复有非常重要的作用。霁达康复去年的指南报告中也指出患者越早介入康复，康复效果越好，这对于患者功能的恢复也有非常好的作用。所以从神经内科和康复科角度来讲脑卒中患者能够第一时间识别症状，得到早期救治，患者能够及早的来到康复科进行康复，这样才能最大程度恢复患者功能，帮助患者尽早回归生活，工作和社会。

本次会议从实践角度分析了ICF在临床应用中面临的优势与挑战，它对临床数据进行系统地编码和处理，使各学科间的沟通更加有效，让患者的康复治疗更加精确与细化，但是它也面临着不足。霁达康复对临床工作中ICF的应用进行了优化，这种优化经验具有非常难得的借鉴意义。

注：精彩直播内容请关注回放，我们正在编辑处理，敬请查看！

第三届“ICF在脑卒中多学科康复治疗中的实践”

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