新旧观点碰撞下的肩撞击综合征,海外资深PT的应对之道!

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在二十世纪的七八十年代，Neer创造了一个新词“肩峰下撞击综合征（Subacromial Impingement Syndrome, SIS）,描述的是因肩袖肌肉，肱二头肌肌腱和/或肩峰下滑囊受到刺激后导致肩袖撕裂以及肩部疼痛（图1）。该理论一经提出立即为学界广泛接受并被写进教材，从而奠定了难以撼动的理论地位¹。

图1 肩撞击综合征示意图

然而，最近5-6年出现越来越多的证据开始质疑这一说法。那么我们看看SIS都遇到了哪些挑战。

1.真得是肩峰的问题吗？

在这些挑战中，最常见的就是SIS理论中涉及到的肩峰问题（图2）。SIS理论认为肩峰越大越容易造成肩部疼痛，但是新近研究表明肩峰大小和肩部疼痛没有相关性。同时SIS认为肩袖撕裂通常在肌腱的底部而不是在肌腱的表面。但研究表明无外伤性的撕裂通常是因为肌腱内部的变化而不是外界的刺激。最后，有新的证据显示肩峰下减压术不优于安慰性手术²。

图2 肩峰示意图

2.是肩胛骨的问题吗？

许多物理治疗师认为是肩胛骨的不良位置以及运动障碍导致肩部疼痛。然而，当研究人员比较有SIS和无SIS两组人群的肩胛骨位置时，发现两组并无显著性差异³。相反，我们常说的肩胛骨运动障碍或斜方肌上部或下部肌肉不平衡更是肩部疼痛的结果，而非原因⁴。

另外，没有证据表明肩胛骨运动方式的变化与疼痛的变化具有相关性⁵。除此之外，与常规肩部力量训练相比，为解决SIS患者中存在的问题而专门设计的那些练习也没能显示出优越性⁶。

注：Jeremy Lewis日前提出了一种新的肩关节症状调整术，该手术旨在调整肩胛骨、胸廓、颈部和肱骨头的位置，以观察是否可以减轻肩关节疼痛。虽然在某些人群中某些姿势的肩关节位置结构可能会导致症状的产生，就像某些患有腰背痛的人一样，但据目前所知，真正进行这方面研究的正是Jeremy Lewis ^7，8。

3.SIS的替代理论又是什么呢？

从生物机制上说，肩关节外展伴疼痛是因为肩袖肌纤维在外展时受到逐渐增加的机械性拉力所致，而非撞击。除此之外，肌腱的生理学和神经学方面的改变也参与其中，而神经系统在SIS患者进行肩关节前屈外展时的敏感性改变，更是造成疼痛的重要原因^2，7。

所以有些学者和物理治疗师就建议将肩关节的此类临床症状称为在Jeremy Lewis在研究中所说的“肩袖相关性肩部疼痛“以及”肩峰下疼痛综合征“。著名学者Derek Griffin则偏向于就叫“肩部疼痛”。

4.那现在我们该怎么做？

你读了这篇文章后，是否感觉把物理治疗师的认知都给撕碎了。虽然看起来似乎的确如此，但这只是我们在看待肩部疼痛和肩部康复时，又多了一个角度。综合各个角度下的肩部疼痛，针对SIS的有效治疗策略应该包括：

1）加强在耐受范围内的肩部，肩袖和肩胛骨的力量练习，正如大多数物理治疗师所做的那样⁶。

2）管理好患者对肩部疼痛的错误观念以及社会心理因素对疼痛的影响。

3）虽然证据仍有冲突，但一些研究支持手法治疗用于干预和管理肩部疼痛⁹。

最后还是要重申的是，本文的目的并不是剥夺物理治疗师对SIS的原有观点以及治疗SIS的手段，而是基于现有研究成果，从另一个角度来重新看待和定义SIS。

肩部撞击综合征的传统观点（图3）

图3 肩部撞击综合征示意图

英文注解：

Rotator Cuff:肩袖

Infraspinatus:冈下肌

Supraspinaturs：冈上肌

Teres Minor：小圆肌

Biceps long/short head：肱二头肌长/短头

Acromion：肩峰

Coracoid：喙突

Humerus：肱骨

Clavicle：锁骨

Acromioclavicular joint：肩锁关节

Bone spurs：骨赘

Irritation of bursa：滑囊刺激

肩部撞击是一种常见损伤，是造成肩部疼痛的重要原因。

这里我们重点关注冈上肌（Supraspinatus），4大肩袖肌肉之一，也是肩部疼痛的罪魁祸首。

冈上肌肌腱穿过肩峰和肱骨头之间的空隙，我们称之为肩峰下空隙。当你的手臂向上移动时，肩峰下空隙变窄，导致冈上肌肌腱（甚至是滑囊）被夹，引起肌腱或滑囊的刺激，从而造成肩峰撞击征。

重复性的手举过头动作加重肌腱的刺激，导致炎症反应以及肌腱变厚。一旦变厚，肩峰下空隙变得更加狭窄。结果自然是肩部关节活动度降低，引发疼痛甚至潜在的冈上肌肌腱撕裂。

谁会有此风险？

经常需手臂举过头顶的运动员（例如游泳，标枪，网球，篮球）以及从事重复性动作的从业者（例如建筑工人，壁画画家）

症状表现：

•当把手举过头顶或抬起重物时感到疼痛

•肩部可能有肿胀以及肩膀前部的压痛

•由于疼痛和僵硬而使得肩关节活动度降低

•肩袖肌肉及周围其他肌肉的力量减退，严重时甚至肌肉隆起消失！

•夜间疼痛

在早期阶段（当撞击较轻时），人们一般不予以重视。直到已经造成进一步的伤害或撕裂时，才通常开始就医！

记住，永远不要强迫自己忍受疼痛，疼痛都是有原因的！

以上是关于肩撞击综合征的两种观点，我们都拿出来，是非对错由你自己判断。这是一种知识学习，也是一种思维锻炼。

针对上述不同观点，有着16年临床工作经验的加拿大注册物理治疗师霍烽老师对肩撞击综合征也有自己的一些想法和观点，供大家参考。

每天治病人很忙，没有时间做什么总结。现在要把肚子里的东西倒出来给别人讲讲，发现还是件很不容易的事情。尤其是手法治病人的事情，在纸上写或者隔空说都觉得是隔靴挠痒。没有面对面，手把手方便。幸好现在网络资源很丰富，有些视频可以看。但是一般手法治疗都有好多细节，差一点就不对。大家也就是做个参考。 

肩袖是围绕肩关节的一圈肌肉，有四个，统称rotator cuff. 他们的损伤基本有三种，impingement syndrome, tendinopathy or bursitis, and rotator cuff tear. 肩峰下撞击征，肌腱病变或滑囊炎，和韧带撕裂。这三个诊断实际基本就是在一个地方病情加重的的三个阶段。开始是关节运动不协调，肱骨头不稳，把肌腱挤到肩峰下疼痛，严重后肌腱开始肿，滑囊也肿，最后肌腱开始有纤维断裂，最严重到全撕裂。

先说说最轻的impingement。肩峰撞击征病人基本运动能到达90%-100% 正常范围。很多人在外展时有一段疼痛弧，有一段很疼，过了这一段又好，或者上臂充分外旋时，外展疼痛减轻。一般是冈上肌受影响。肩袖肌肉群在阻抗测试时会有微痛。其他肩袖韧带的特殊检查结果不明显。其他影像检查不必要。 

这个病主要是肩关节运动轨迹不对。关节内部的肱骨头的静态位置决定了它的初始运动位置，初始位不对，以后的运动轨迹也不对，造成撞击。肩关节的90%问题都是因为关节位置控制不好。这个关节太松了。静态位置和动态轨迹都是由肩袖肌肉来控制的。这些肌肉不是力量肌肉，一般的力量训练不适用。肩袖肌肉的训练主要是练控制。 

首先要改变初始位，下边这个录像是如何使用胶带。该胶带为我们常用的刚性胶带Leukotape，具体信息可到微店咨询。

视频 霍烽老师的肩关节贴扎治疗

图 Leukotape

国外常用的刚性胶带品牌

其次做这个非常重要的手法治疗。就是Mulligan 技术中的mobilization with movement MWM.

视频2：Mulligan（MWM）法

治疗肩部疼痛

然后，配合三个小练习。

视频3：治疗肩撞击的3个小练习

在这里我还要一个练习是吊单杠。这在病人已经基本好了以后再用。该吊单杠练习可以在下面我们介绍的这本书中去找。加拿大资深物理治疗师霍烽老师强力推荐该书，叫做《肩部疼痛的处理和预防第四版》(图1)Shoulder Pain? The Solution & Prevention. 4^th Edition 2013。本文作者，美国外科医生 John Kirsch 从事肩部外科33年。在这本书里，他提出一个对于肩撞击症最好的治疗方案。就是双臂单杠悬吊拉伸（图2）。最后用CT扫描证实这个方法能够拉伸喙肩韧带，扩大肩峰下间隙，减轻肩袖韧带的压力。肩撞击症病人在早期运动受限不明显。在上臂外旋后能够完全上举。这时候做单杠悬吊练习是最恰当的。

                                              

图1 封面示意图

图2 节选自该书的练习示意图

Kirsch医生认为，现在四种类人猿，大猩猩，黑猩猩，猩猩和长臂猿都能在树上攀援和悬挂。人类的肩关节和他们基本是一样的，是适合悬吊的（视频4）。很多小孩都能在攀援架上吊着玩。好像成人以后就不这么做了。现在肩部的很多问题都是因为我们没有多悬吊。

视频1 作者自荐

在运用该方法之前，必须注意几点：1）无肩关节脱臼 2）无严重的骨质疏松3）做一个简单测试：水平举起痛侧上臂，检查者按压上臂，患者能予以拮抗，则可行该方法。若患者不能拮抗，手臂落下，则不建议使用该方法。具体见视频5之4”09’至4”22’。

视频5 著名物理治疗教育工作者

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