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邵怀成 脊近完美 ID zhuguomiaodaifu
颈肩痛是我们在临床上常遇到的问题，通常考虑为颈椎病、肩周炎、肌肉劳损等原因。其实，造成颈肩痛的因素十分复杂，需要我们仔细诊断并清晰地告知患者。举例来说，下面这种情况，你遇到过吗？
患者：我颈椎疼，整个肩膀也不舒服。
治疗师：除了这里，您还有什么不适吗？
患者：哎呀，我胸椎靠右这里老难受了，像有跟筋搭着一样，怎么动都不舒服，睡觉都不能好好睡！
结合这个小案例，我们来为大家分享一种在治疗中容易被忽视的颈肩痛综合征——肩胛背神经卡压综合征！
1、什么是「肩胛背神经卡压综合征」？
2、4步教你评估肩胛背神经卡压
3、教你2招鉴别肩胛背神经卡点
4、肩胛背神经卡压治疗要点
5、日常生活中如何避免颈肩痛？
什么是「肩胛背神经卡压综合征」？
「肩胛背神经卡压综合征」是指由于肩胛背神经传导过程中，被周围组织卡压而引起的患侧肩膀、颈部、背部、腋下、侧胸壁难以忍受的弥漫性酸痛的临床症候群。是临床中较为常见、频发的软组织病变。
Ⅰ 解剖
首先我们来看一下肩胛背神经周围解剖结构：
肩胛背神经起始部被前斜角肌覆盖，穿中斜角肌向后走行，经肩胛提肌前缘（也可穿过肩胛提肌），在肩胛骨内侧缘和脊柱之间伴肩胛背动脉下行，走行于菱形肌和上后锯肌之间，并支配菱形肌和肩胛提肌。它与支配前锯肌的胸长神经均来自于C5神经根，（出口）平胸锁乳突肌后缘中点。
近年来一些学者的解剖学研究证实：肩胛背神经发出后经过中斜角肌时，被该肌覆盖，该肌大部分为腱性或腱肌性组织，部分肩胛背神经在该肌外侧缘变细。
由于肩胛背神经特殊的解剖结构，常因各种原因受到卡压。因此，我们在临床治疗中需要对其进行仔细的评估。
Ⅱ 症状
那么，肩胛背神经卡压后有哪些典型症状呢？
▼ 症状
正如我们在开头中的案例，肩胛背神经卡压通常表现为：（肩胛骨内侧）有牵拉感；颈肩背不适、酸胀困，但难以说出位置，患者往往会因出现酸痛而影响睡眠。出现肩关节活动障碍等问题。
▼ 体征
部分患者外展肌力下降，前臂感觉减退，胸锁乳突肌后缘中点及T3、T4棘突旁3cm处有明显压痛点
Ⅲ 产生原因
肩胛背神经卡压综合征高发生于中老年人。多因骨骼退行性改变、肌肉萎缩、挛缩等退化造成。
不过，近年临床统计发现，该病越来越呈现年轻化趋势。患者多以伏案工作者为主，姿态不良、缺乏运动、颈肩背肌肉容易疲劳，易患上各种慢性疼痛综合征。肩胛背神经卡压综合征是其中常见的一类。
4步教你评估肩胛背神经卡压
了解了肩胛背神经的造成原因与典型症状后，我们来看看在临床治疗中，应该如何评估肩胛背神经卡压综合征。
Step 1 关节活动度检查
上臂后伸、外展颈部有牵拉感，在患肢下垂或支撑时也有加重甚至难以忍受。
Step 2 触诊
第3、第4胸椎棘突旁3cm处和胸锁乳突肌后缘中点明显压痛点。
Step 3 体态检查
高低肩：患者放松状态下肩膀向患侧保护性倾斜从而导致上半身倾斜；部分患者伴随翼状肩。
Step 4 特殊试验
▼ 测试一：斜角肌挛缩试验
患者采取坐位，头向患侧旋转，同时屈曲颈部使下颌向锁骨上窝靠近。
常会在旋转至转头侧斜角肌的激发点位置时出现症状加重，提示在臂丛病变或胸廓下出口综合征；此处说明斜角肌压迫肩胛背神经。
▼ 测试二：被动托肩试验
患者放松，治疗师帮助患者将肩部耸起，嘱患者向健侧转动头部。
若症状较之前有明显改善，则说明其肩胛提肌压迫肩胛背神经。
▼ 补充测试一：椎间孔压迫试验（spurning’s）试验
患者头弯向健侧，再弯向患侧，检查者小心地将患者头部垂直向下施压。
如果出现疼痛向弯曲侧上肢放射，则为阳性，显示压迫到神经根。此测试是用于筛查是否问题出在C5神经根。
如果以上测试表现为阳性，则基本可以判定患者的颈肩背痛是由于肩胛背神经卡压造成的。
教你2招鉴别肩胛背神经卡压点
在前一部分中，细心的读者朋友会注意到，卡压背神经点其实有好几处——前、中斜角肌、肩胛提肌等均存在卡压点。
临床统计显示，斜角肌处的卡压点占一半以上，也有斜角肌、肩胛提肌同时存在卡压的。那么，我们应该如何更精确地去何鉴别卡压点呢？
▼ 绝招一：左右旋转法
假设疼痛侧为同侧，不痛侧为对侧，头向同侧旋转疼痛加重，则斜角肌处卡压；头向对侧旋转疼痛加重，则肩胛提肌卡压。
我们用肌动学知识来解释一下其中原理：
前斜角肌、中斜角肌起于C2-C7颈椎横突前后结节，止于第一肋，一侧收缩，使头部向对侧旋转，同时另一侧前中斜角肌被拉长。
假设左侧为患侧，头部向左侧旋转时，那么左侧的斜角肌被拉长，被动拉长状态下加重了卡压神经的程度，疼痛加剧。
肩胛提肌起于C1-C4横突，止于肩胛骨内侧角，一侧收缩时，使头部向同侧旋转，同时另一侧肩胛提肌被拉长。
假设左侧为患侧，头部向右侧旋转时，同理，左侧的肩胛提肌被拉长，加重卡压程度，疼痛加剧。
▼ 绝招二：一指定乾坤
理解了斜角肌与肩胛提肌间的关系后，我们也可以很容易地理解“一指定乾坤”的原理了。
1) 在肩胛背神经-肩胛提肌穿行处（易卡压点），用拇指（看个人习惯）以适当的力度按揉并压住，嘱患者向对侧旋转头部。若此时症状缓解，则说明手按压的地方是存在卡压的。
2) 在肩胛背神经-斜角肌穿行处（易卡压点），用拇指以适当的力度按揉并压住，嘱患者向同侧旋转头部。若此时症状得以缓解，则说明手按压处是存在卡压的。
肩胛背神经卡压治疗要点
在确诊肩胛背神经卡压及主要卡压点后，就可以确定我们的治疗计划了。在卡压点处的手法处理以滑动压揉为主，同时配合运动康复强化训练。
Ⅰ 斜角肌
▼ 解剖：
前斜角肌
起点：C3-C6颈椎横突前结节
止点：第一肋上缘里面
中斜角肌
起点：C2-C7颈椎横突后面
止点：第一肋上缘外面
▼ 操作：
Step 1 患者仰卧位
Step 2 治疗师一手放在患者颈下面，用拇指寻找前、中斜角肌起点处
Step 3 紧压组织，沿着肌肉紧推慢移，直至第一肋止点处
Ⅱ 肩胛提肌
▼ 解剖：
起点：C1-C4横突后结节
止点：肩胛骨内上角
▼ 操作：
Step 1 患者俯卧位
Step 2 治疗师站在患侧
Step 3 拇指（或其他手指）放在患者颈部颈椎横突上方
Step 4 按压内部和深部，拇指向下紧推慢移，直至肩胛上角部位
斜角肌与肩胛提肌，是在肩胛背神经卡压综合征中，必需松解的两块肌肉。此外，再结合具体评估，对于周围肌肉进行适当松解，如斜方肌、菱形肌，前锯肌等。
松解的目的是缓解神经卡压，还需通过运动康复训练来强化肌肉，达到颈肩周围肌肉平衡，才能更好地避免疼痛复发。具体训练可以参考以下4项：
▼ 斜角肌牵伸
△ 操作指导：脊近完美物理治疗师-邵怀成
▼ 胸小肌牵伸
▼ 头部后缩正中位练习
▼ 肩胛骨-胸椎活动度训练
日常生活中如何避免颈肩痛？
除了上述治疗方案，还要嘱咐患者在日常生活中保持正确的体态和生活习惯，不要背单肩包，避免长期久坐，特别需要注意自己的体态，长期处于含胸驼背头前引的姿势易使斜角肌缩短过紧、肩胛提肌拉长过紧，均会造成肩胛背神经的压迫。
此外，造成颈肩背痛的原因还有很多，作为一名康复治疗师，我们只有不断学习、不断提升自己的临床治疗水平，才能更好、更精确地帮助患者解决病症。
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